Obstruktif Uyku Apne Sendromu Nedir? Yetişkin Ve Çocuklarda Tedavi Yaklaşımları Nelerdir?

Uyku problemlerinin sebebi fazla kilolar olabilir mi? Hiç baygın/ölü gibi uyumak benzetmesini duydunuz mu? Genellikle yorgun olunan günlerin sonunda normalden daha derin uyumak anlamında kullanılır. Peki gerçekte bu benzetmeyi kimlere yapabiliriz? İşte cevabı;

Obstruktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) üst solunum yollarında tekrarlayıcı obstruksiyon şeklinde gözlenen ve sonucunda uyku esnasında desatürasyon atakları ve tekrarlayan uyanıklıklar (arousal) meydana gelen bir sendromdur. Değişik bölgelerde ve toplumlarda yürütülen bilimsel çalışmalarda OSAS prevalansı: erkeklerde %3.1-%7.5 aralığında, kadınlarda ise %2.1-%4.5 aralığında bulunmuştur. OUAS için bilinen en önemli risk faktörü obezite olmakla beraber diğer risk faktörleri arasında; erkek cinsiyet, kalıtım, ileri yaş, anatomik anomaliler ve uyku esnasında solunum kontrolünde bozulma varlığı yer almaktadır.

Obezite, prevalansı günden güne artan (Amerika’da son 25 yıl içinde 2.3-3.3 kat, İngiltere’de ise son 10 yıl içinde 2.0-2.8 kat) önemli bir halk sağlığı problemidir ve OSAS sendromunda da en çok bilinen risk faktörüdür. Klinikte obez hastaların %50-77’sine OSAS teşhisi konduğu bildirilmiştir. Obstruktif uyku apne sendromlu bireylerin ise %70’inde obezite görülmektedir.

AHİ (Apne Hipopne İndeksi) obezite şiddeti ile doğru orantılı olarak artmakta ve satürasyon değerleri düşmektedir. OSAS riski BKİ 29 kg/m2’den fazla olan kişilerde 8-12 kat artmaktadır. Vücudun üst kısmında fazla kilosu olanlarda ve BKİ >40’tan fazla olan morbit obez bireylerde risk daha fazladır.

Obezite, boyun ve farenks çevresinde yağ dokusunun artmasıyla üst hava yolunu daraltmaktadır. Bu nedenle OSAS için belirleyici bir faktördür. Özellikle santral obeziteyle vital kapasitede gözlenen düşüş sonucu farenksin kapanma eğilimi artar. Farengeal havayolu yağlanması da OSAS oluşumundan sorumlu tutulur ancak mekanizması henüz aydınlatılamamıştır.

Not: “Boyun çevresinin kadınlarda 38 cm, erkeklerde ise 43 cm üstünde olması OSAS için anlamlıdır. Boyun çevresi ve BKİ değerinin hastalık olasılığını düşündürebilecek önemli belirteçler olduğu bildirilmiş fakat, yalnız obezitenin OSAS tanısı koyduramayacağı belirtilmiştir.

Kilo verme
OSAS için değiştirilebilir, en önemli risk faktörü obezitedir. Kilo vermenin OSAS üzerine etkisine bakacak olursak; mevcut kiloda %10 oranında artış olmasının, AHİ’de %30’luk bir artışa yol açtığını; %10-15 oranında azalmasının ise, AHİ’yi %50 azalttığını örnek verebiliriz. Bu nedenle kilo problemi olan uyku apne hastalarında tedavi sürecine kilo vermeye yönelik programların eklenmesi mutlaka önerilmelidir. Yaşam tarzı değişiklikleri, diyet, bariyatrik cerrahi ve farmakolojik tedaviyi içeren bu programlar için cerrah, endokrinolog, fizyoterapist ve diyetisyenin de işin içinde olduğu multidisipliner bir yaklaşım gereklidir.

OSAS’lı hastalarda %30-50 oranında sistemik hipertansiyon görülmektedir. Kriptojenik HT tanısı olan hastaların gerçekte tanı konulmamış OSAS olguları olduğu da belirtilmektedir. Hipertansiyon tanısı almış bir grup hastanın polisomnografi ile taranması sonucu hastaların %30’unda AHİ >10 bulunmuştur. Toplum tabanlı yapılan bilimsel bir çalışmada; OSAS saptanan vakaların %45.3’ünde HT gözlenirken, OSAS’ı olmayan grupta ise HT oranı %22.8 olarak bulunmuştur. Türkiye’de yapılan bilimsel bir çalışmanın sonucuna göre ise; hem obezite şiddetinin hem de OSAS’ın artması sonucu HT görülme sıklığının arttığı gözlenmiştir.

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu hastalarının %30’unda Tip-2 DM görülür. Tip-1 diyabeti olan çocuk hastalarda ve diyabetik nöropatili yetişkin hastalarda da OSAS sık rastlanmaktadır.

Tip-2 DM ve OSAS arasında bağımsız bir ilişki vardır. DM akciğer bazallerinde ventilatuvar fonksiyonları indirger. Hipoksi; insülin duyarlılığında azalmaya, norepinefrin ve kortizol seviyelerinde ise artmaya yol açmaktadır. Obezite ise insülin direncine yol açarak özellikle tip 2 diyabet oluşumuna zemin hazırlamaktadır. Aynı zamanda OSAS’ın; adrenerjik disfonksiyona sebep olması, hipokseminin glikoz üzerinde direkt etkisinin olması ve metabolizmayı etkileyen enflamasyonla ilişkili direkt sitokin salınmasıyla Diyabetes Mellitus (DM) için risk faktörü olduğu bildirilmektedir.

Normalde yavaş dalga uykusunda salgılanan büyüme hormonu, OSAS tanılı bireylerde derin uykunun kaybolması sebebiyle baskılanmıştır. Bu sebeple lipoliz bozulur ve obezite artar sonucunda ise OSAS’lı çocuklarda büyüme ve gelişme geriliği gözlenebilir.

Obez çocuklar; fizyolojik, nörolojik, pulmoner, kardiyovasküler ve endokrin şikayetler gibi pek çok sağlık problemleriyle karşılaşır. Uyku problemleri, özellikle OSAS, bu popülasyondaki problemlerden biridir. OSAS prevalansı genel pediatrik popülasyonun %2’sine ve obez çocukların 2/3’üne takabül eder. Obezite çocuklarda OSAS riskini 4,5 kat arttırır.

Metabolik sendrom; obezite ve hipertrigliseridemi, yüksek yoğunluklu lipoprotein düzeyleri, hiperglisemi, insülin direnci, diyabetes mellitus (DM), abdominal obezite, hipertansiyon gibi hastalıklar ile yakından ilişkilidir. MS sıklığı obezitenin şiddeti ile artar ve morbit obez hastalarda %50’ye ulaşır.

*Obezite, OSAS ve MS ile yakından ilişkilidir. Bununla birlikte, MS ve OSAS arasındaki ilişkinin çalışmaları tartışmalı sonuçlar bildirmiştir.

İncelenen bazı bilimsel çalışmalarda:

• Redline ve arkadaşları yaptığı çalışmada; MS ile OSAS’ın metabolik belirteçleri yükseltme olasılığının, normal ergenlere kıyasla uyku ve solunum bozuklukları olan ergenlerde yedi kat daha yüksek olduğunu buldular. Kan basıncı, insülin ve LDL kolesterol düzeyi de uyku ve solunum bozukluğu olan gençlerde daha yüksek bulundu.
• Gozal ve ark., obez ve obez olmayan çocuklarda tonsillektomi ve adenoidektominin OSAS ve metabolik belirteçler üzerindeki etkilerini değerlendirmişlerdir. Ameliyattan sonra, C-reaktif protein, LDL kolesterol ve Apolipoprotein B düzeyleri azalmış, HDL kolesterol düzeyleri obez olmayan çocuklarda artmıştır. Trigliseritler, total kolesterol, insülin ve glikoz seviyelerinin bu grupta anlamlı bir şekilde değişmediği görülmüştür. Obez çocuklarda ameliyat sonrası C-reaktif protein, Apolipoprotein B, LDL kolesterol, trigliseritler ve insülin seviyeleri azalmış, HDL kolesterol seviyeleri artmıştır. Bu çalışmada; tonsillektomi ve adenoidektominin, OSAS’lı çocuklarda metabolik belirteçleri olumlu yönde etkilediği, ancak metabolik belirteçlerin pediatrik OSAS üzerindeki etkisinin ameliyat öncesinde saptanmadığı belirtilmiştir. OUAS tedavisi, her hasta grubunda sistemik inflamasyon belirteci olan C-reaktif proteini olumlu yönde etkilemiştir. Bazı çalışmalar OSAS ile C-reaktif protein arasındaki ilişkiyi desteklese de diğerleri aynı kanıda değildir.
• Tauman ve ark. çocuklarda BKİ ile AHİ arasında bir ilişki olduğunu, ancak AHİ ile serum total kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol ve trigliserit düzeyleri arasında bir ilişki olmadığını buldular.
• Katidis ve ark. BKİ’si benzer hastalarda AHİ ile tonsil büyüklüğü arasında bir ilişki olduğunu, ancak AHİ ile C-reaktif protein, serum trigliseritleri veya kolesterol düzeyleri arasında ilişki olmadığını tespit ettiler.

Çocuklarda OUAS Tedavisi
Çocuklarda obstrüktif uyku apne sendromunun primer tedavisi adenotonsillektomidir. Ancak bazı vakalarda; nazal steroid ilaçlar, ortodontik cihazlar, nazal CPAP cihazları, kraniyofasiyal cerrahi veya trakeostomi uygulanır.

Adenotonsillektomi çocukluk çağında obstrüktif apne tedavisi için etkili bir tedavi yöntemi olarak kullanılır. Vaka sonuçları adenotonsillektominin hastaların yaklaşık %80’inde olumlu sonuç verdiğini göstermiştir. Çok hafif vakalarda nazal steroid denemesi yapılabilir. Nazal CPAP gibi diğer tedavi yöntemleri ise primer tedavi olarak değil adenotonsillektomi yeterli olmazsa/kontrendike ise kullanılır.

Özellikle küçük çocuklarda, nöromuskuler hastalığı olanlarda, kraniyofasiyel genetik sendrom varlığında, uzun dönem nazal CPAP kullanımında zorluk olduğu taktirde trakeostomi işlemi gerekebilir.

Obez olan hamile kadınların %15-20’sinde 0SAS görülür. OSAS kadınlarda; kronik hipertansiyon ile gebeliğe girme, gebelik hipertansiyonu, preeklampsi ve eklampsi içeren hastalıkların bir spektrumu olan gebelikte hipertansif bozukluklar (HDP) gelişme riskini önemli ölçüde arttırır. Patofizyolojisi henüz anlaşılamamıştır ve tedavisi sınırlıdır. Çünkü preeklampsi ve eklampsi için en efektif çözüm yolu fetüsün doğmasıdır. Bu problem aynı zamanda fetüs için oldukça önemli olan morbidite ve mortalite ile sonuçlanan erken doğuma sebep olur. HDP, yüksek gelirli ülkelerde gebeliklerin yaklaşık %4 -10’unda bulunurken düşük gelirli ülkelerde daha yaygındır. Başta maternal morbidite ve mortalite olmak üzere; doğum sonrası kanama, hemorajik inme, kardiyomiyopati, akut böbrek yetmezliği, miyokard enfarktüsü ve pulmoner ödeme sebep olur.

PAP cihazları uyku esnasında solunum bozukluklarının giderilmesinde-tedavisinde kullanılan cihazlardır. PAP tedavisi ile uyku sürecince üst solunum yolunun (ÜSY) açık kalması sağlanır ve bu sayede uyku kalitesinin arttırılması hedeflenir. Cihazların ÜSY’nin kasları üzerine kalıcı yapısal bir etkisi yoktur ve yalnızca kullanıldığı esnada “iyileştirici cihaz” etkisi gösterir. Bu nedenle PAP tedavilerinin apne sorununu tamamiyle tedavi edici bir etkisi yoktur, yalnızca kullanıldığı takdirde fayda sağlar.

PAP cihazı kullanım şekli ise uyku süresinin %70’inden fazla süreçte veya en az 4 saat kullanımı şeklindedir. Hastaların cihazı kullanmaya başlamasının ardından 1-3 ay içerisinde cihaza adapte olmaları ve adaptasyon sonucu daha fazla komplians artışı göstermeleri beklenir.

• Tedavide Kullanılan Cihazlar Nelerdir?

CPAP cihazı OSAS hastalarında en çok kullanın PAP tedavi tekniğidir.

CPAP cihazı oda havasının istenilen basınca getirilip, düşük dirençli bir maske ve hortum aracılığıyla hastaya iletilmesini ve motorunun yüksek devirli oluşu sayesinde sürekli olarak pozitif basınç sağlayarak hastaya verilmesini sağlar. Bu sürekli pozitif basınç, hastanın üst solunum yollarını açık tutmaya yarar.

Basınç intoleransı olması halinde ya da ek hastalıkların olması durumunda ise BPAP tercih edilebilir.

BPAP; 1990 yılında Kern ve Sanders tarafından CPAP’a alternatif bir yöntem olarak üretilmiştir. CPAP’tan en önemli farkı; solunum siklusu süresince ekspirasyon ve inspirasyonda farklı basınçta hava vermesidir. Bu yöntemle hastanın pozitif basınca karşı toleransının artması ve cihaz kullanma kompliansının artması hedeflenmiştir.

• Litaratürde CPAP tedavisinin preeklampside başarılı olduğu fakat gebelikte hipertansif bozukluklara etki etmediğini gösteren çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalar, CPAP’ın preeklamptik kadınlarda uyku sırasında kalp debisini arttırdığı ve kan basıncının iyileştirilmesinde rol aldığına dair ön kanıtlar sağlamıştır.