Kemik İliği Transplantasyonu (KİT) Nedir? Çeşitleri Nelerdir? Kök Hücre Nakli Kimlere Uygulanır? Hastalar Nasıl Beslenmelidir?

Kök hücreler; henüz farklılaşmamış hücreler olup, kendilerini yenileme yeteneğine sahiptir. Kaynaklandıkları dokuların özelleşmiş hücrelerine ve özel sinyallerle başka bir hücreye farklılaşabilirler. Embriyo, fetal dokular, kordon kanı, beyin, göz, kalp, böbrek, pankreas, kemik iliği, gastrointestinal sistem (GİS), karaciğer, akciğer, deri, over, meme, testis ve prostat gibi memeli erişkin dokularından kök hücreler izole edilmiştir.

• Allojenik Kök Hücre Transplantasyonu:

Sağlıklı donörden alınan hematopoietik kök hücrelerin, malign hücreleri öldürmek amacıyla alıcı hastaya yüksek doz kemoterapiden sonra verilme işlemidir. Donörün periferik kanından veya kemik iliğinden toplanan kök hücreler aynı gün içinde alıcıya infüze edilir.

• Otolog Kök Hücre Transplantasyonu:

Hastanın kendisinden alınan periferik kan veya kemik iliğinden elde edilen kök hücrenin, dondurularak yüksek doz kemoterapi sonrasında kişiye nakli işlemidir.

• Sinjeneik Kök Hücre Transplantasyonu:

İkiz kardeşten kök hücre toplanarak uygulanan allojenik kök hücre naklidir.

• Kordon Kanı Transplantasyonu:

İnsan lökosit antijeni, doku uyumlu kardeş ya da akraba dışı vericiden kök hücre toplanarak yapılan allojenik kök hücre işlemidir.

Hematopoetik kök hücre (HKH), kemik iliği stroması ve hematopoetik sistem elemanlarından oluşan çok kompleks bir dokudur. Kemik iliği nakli (BMT), hem malign olmayan hem de malign hastalıklar için iyi bilinen bir tedavi yöntemidir. Bu miyeloablatif terapide yer alan yüksek doz kemoterapi ve toplam vücut ışınlaması, aynı zamanda anoreksi, bulantı, kusma, diyare, mukozit ve metabolik bozukluklara sebep olabilir. Bu süreçte beslenme desteği, hem önemli bir öncelik hem de büyük bir zorluktur.

• Dünyada ilk kayıtlı kök hücre nakli, 1939 yılında Osgood ve arkadaşları tarafından aplastik anemisi olan hastaya, aynı kan grubuna sahip erkek kardeşinden yapılmıştır. Transplantasyon başarısız olmuş ve hasta beş gün sonra kaybedilmiştir.
• Kemik iliği transplantasyonu (KİT), klinik uygulamalara 1960 yılının sonlarına doğru girmiş ve uygulamaları artmıştır. Dünyada ilk başarılı otolog ve allojenik kemik iliği transplantasyonu sırasıyla 1968 ve 1978 yılında yapılmıştır.
• Ülkemizde ilk allojenik KİT 1978 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde, ilk otolog KİT 1984’de, İlk otolog periferik kan hematopoietik hücre nakli ise 1992’de uygulanmıştır.

Başlangıçta son tedavi yöntemi olarak kullanılan ilik nakli, destek tedavi yöntemlerinin gelişmesi ve tedavi endikasyonlarının ve komplikasyonlarının daha iyi kavranmasıyla, yüksek ihtimalle ölümcül olan belli hastalık gruplarında alternatif bir yaklaşım olarak kullanılmaktadır.

Hastalığın tedavisi ve allojenik kök hücre transplantasyonu yapılan hastalarda, nakledilen hücre reddini engelleyecek şekilde yeterli immünosüpresyonu sağlamak amacıyla, total vücut ışınlaması (TBI) bulunan ya da bulunmayan yüksek doz kemoterapi uygulanır. Bunlara bağlı olarak gastrointestinal, infeksiyöz, hematolojik ve bazen nörolojik yan etkiler ile hastaların beslenme kalitesi kötüleşir.

Kemik iliği transplantasyonu süreci ve bu süreçte uygulanan yüksek doz kemoterapi, fiziksel ve psikososyal değişimlere sebep olmaktadır. Kemik iliği transplantasyonu sürecinde ve sonrasında yaşanan problemlerin görülme sıklığını en aza indirmek için hastanın önceden bilgilendirilmesi ve değerlendirilmesi gerekmektedir.

Transplantasyondan kaynaklanan komplikasyonlar akut veya kronik olabilir. Komplikasyonlar; altta yatan hastalığa, hastanın işlem öncesi ​​durumuna, transplant tipine, kemoterapiye ve radyoterapi için hazırlık rejimine bağlıdır. Nakil sonrası ana komplikasyonlar; kanama, enfeksiyonlar, graft versus host hastalığı (GVHH), organ yetmezliği, graft yetmezliği veya reddi ve tekrarlayan hastalığı içerir. Bu komplikasyonların yanı sıra, beslenme durumu da BMT sürecinden güçlü bir şekilde etkilenir. Örneğin, azalan protein alımı, metabolik stres sırasında bağışıklık fonksiyonunu etkileyebilir. Bu nedenle, çalışmalar nitrojen dengesini korumak için enerji ihtiyacını ayarlamanın önemini bildirmektedir. BMT alan hastalar, özellikle gastrointestinal sistemde, kondisyon rejiminin toksisiteleri ile ilişkili olan düşük gıda alımlarından dolayı beslenme desteğine ihtiyaç duyarlar. Çünkü iştahsızlık, kusma, bulantı, mukozit ve enterit gibi semptomlar, Graft Versus Host Hastalığı (GVHH), Veno Oklusiv hastalık gibi yaşamı olumsuz etkileyen komplikasyonlar sebebiyle; hastalarda malnutrisyon görülme ihtimali artmaktadır.

• Graft Versus Host Hastalığı (GVHH)

GVHH transplante graftta bulunan immünokompetan donör hücrelerinin, alıcı dokularına karşı reaktivite oluşturması sonucu meydana gelmektedir. GVHH, allojenik bir hematopoetik kök hücre naklinden sonra ortaya çıkabilecek ciddi bir komplikasyondur. Gastrointestinal sistemin GVHH belirtileri arasında; bulantı, ishal, karın ağrısı, kusma, disfaji ve yorgunluk sayılabilir. GVHH, protein kaybeden enteropati, malabsorpsiyon, elektrolit kayıpları ve pankreas yetersizliği ile karakterizedir. GVHH’li hastalarda; hipermetabolizma, katabolizma, iltihaplanma ve yetersiz beslenmeden dolayı enerji ihtiyacı artmaktadır.

Transplantasyon yapılan hastalarda beslenme durumunu değerlendirmek için belirli bir standart yoktur. Vücut ağırlık takibi ve beden kütle indeksi en sık kullanılan değerlendirme kriteridir. Transplantasyon uygulanan tüm hastalar, nakil öncesi ve sonrasında yetersiz beslenme için yüksek risk altındadır. Başlangıçta vücut ağırlığına ilişkin olarak, hem obezite (BMI≥30 kg/m²) hem de yetersiz beslenme (BMI<18.5 kg/m²) transplantasyon geçirecek ve geçiren hastaların komplikasyon ve mortalite riskinde artışa sebep olmaktadır. İyi beslenmiş hastalarla karşılaştırıldığında (BMI, 18,5-25 kg/m²), yetersiz beslenenlerin (BMI<18,5 kg/m²) cerrahi, radyasyon ve kemoterapiye tolerans gösterme olasılığı daha düşüktür.

Malnutrisyon; vücut kompozisyonu, fonksiyonel veya klinik sonuçlar ve bağışıklık sistemi fonksiyonlarının bozulmasında ciddi olumsuz etkilere neden olmaktadır. Nakil tipi ne olursa olsun, çoğu hastada transplantasyon sonrası oral beslenmeyi önleyen zayıf iştah, orofaringeal mukozit ve gastrointestinal yetmezlik ortaya çıkar.

Transplantasyon yapılan ve çeşitli sebeplerle oral alımı yetersiz hastalara uygulanabilecek çeşitli beslenme tedavi yöntemleri bulunmaktadır. Geçmiş yıllarda, dünyadaki pek çok merkezde nakil sürecinde trombositopeniden ve GİS komplikasyonlarından korunmak için parenteral beslenme tercih edilirken, günümüzde bu eğilim enteral beslenmeye yönelmiştir. Nakil yapılan çocuklarda uzun dönem parenteral nutrisyon, kolestaza ve enfeksiyonlarda artışa sebep olmasından dolayı tercih edilmemektedir. Enteral beslenme uygulamalarının avantajları arasında; bakteriyel translokasyonun azalması, GİS’in işlevsel ve anatomik bütünlüğünün korunması, güvenilir ve kolay bir uygulama olması ve daha az maliyet gerektirmesi yer almaktadır.

Hastalarda metabolik değişiklikler; esas olarak protein, enerji ve mikro besin metabolizmasını etkiler. Diyareye bağlı intestinal sıvı kaybı ve iskelet kası içindeki katabolik etkilerden dolayı negatif bir azot dengesi oluşur. Sepsis veya ilaç toksisitesine bağlı glukoz intoleransı görülebilir. Mineral anormallikleri arasında çinko eksikliği, genç hastalarda ve diyare hastalarında daha sık görülen HSCT’nin iyi tanımlanmış bir komplikasyonudur.

• Avrupa Parenteral ve Enteral Beslenme Derneği ve Amerikan Parenteral ve Enteral Beslenme Derneği gibi büyük topluluklar, transplantasyon uygulanan hastalarda beslenme desteği konusunda kılavuzlar yayınlamaktadır. Enteral beslenmenin ilk seçenek olması, santral hat enfeksiyonları ve metabolik komplikasyonlar gibi yüksek yan etki riski nedeniyle parenteral beslenmeye tercih edilmesi önerilmektedir. Enteral beslenme mümkün olmadığında parenteral beslenme önerilmektedir. Son zamanlarda yayınlanan uygulama kılavuzunda, uzman görüşlerine dayanan bir öneri, nakil öncesi rutin beslenme değerlendirmesinin yapılması gerektiğidir.

80’li yıllarda, bağışıklığı baskılanmış hastalar için koruyucu önlemler alınmaya başlanmıştır. Yıllar boyunca bu hasta popülasyonunda enfeksiyon riskini azaltmak amacıyla; maske takma, temas önlemleri, profilaktik antibiyotik kullanımı ve beslenme düzenlemeleri gibi birçok yöntem kullanılmıştır.

Gastrointestinal mukozanın; yoğun kemoterapi, immünosupresyon ve uzun süreli nötropeniden kaynaklanan hasarı, ilik nakli olacak kişileri gastroistestinal enfeksiyonlar için risk altında tutar. Nötropenik diyet, mantar ve bakteri bulaşmalarını azaltmayı ve gastrointestinal sistemi kolonize eden, besin kaynaklı organizmalar sebebiyle oluşan enfeksiyonları önlemeyi amaçlayan bir diyet yöntemidir.

Düşük mikrobiyal diyetler (nötropenik diyetler); pişmemiş meyve ve sebzelerin, az pişmiş yumurta ve etlerin, sterilize edilmemiş suların, pastörize edilmemiş süt ürünlerinin diyetten çıkartılması ile kirletici maddelerinin alımını azaltmayı amaçlamaktadır. Süt ve ürünleri, taze sebze ve meyveler, pişmemiş etler,  baharatlar ve kurutulmuş meyveler bazı mikroorganizmalar için taşıyıcı özellik göstermektedir. Bu durum besinlerin uygun şekilde yıkanması, saklanması ve pişirilmesinin önemini ortaya çıkartır.

Tamamen steril diyet (otoklavlama veya ışınlamayla steril hale getirilen tüm besinler, konserve), düşük bakteriyel diyet (patojen içerme ihtimali düşük besinler ya da sadece iyi pişmiş besinler) veya modifiye edilmiş ev diyeti (taze sebze ve meyveleri içermeyen diyet) şeklinde çeşitleri bulunmaktadır. Nötropenik diyetle ilgili bilinmeyen kanıtlanmamış bilgiler vardır. Bunlar; diyete ne zaman başlanacağı, diyetin hangi yiyecek ve içecekleri içereceği, hangi pişirme yöntemlerinin kullanılacağı, diyetin ne zamana kadar yapılması gerektiği ve hangi hasta grubunda etkili olduğudur.

• ESPEN, 2017 yılında onkoloji hastaları için yayınladığı kılavuzda; transplantasyonu takiben 30 günden daha fazla süre düşük bakteriyal diyeti önermek için tutarlı klinik verilerin yetersiz olduğunu belirtmektedir.

Transplantasyon süreci; sağlık ekibi, hasta ve hasta yakını açısından uzun, zahmetli ve komplikasyonları fazla olan bir tedavi yöntemidir. Bu süreçte transplantasyon yapılan hastalar beslenme açısından başından sonuna kadar yakından izlenmelidir. Hastalığa, alınan tedaviye, oluşan komplikasyonlara ve semptomlara uygun olacak şekilde diyet planlanmalıdır. Optimum beslenme desteğinin sağlanması için süreç boyunca hasta yakından izlenerek değerlendirilmedir.