Çocukluk Çağı Hematolojik Malignitesi Nedir? Beslenme Tedavisi Nasıldır?

Çocukluk çağı hematolojik* malignitelerinde* tanı anında saptanmasa dahi, hastalık seyrinde ve kemoterapi etkisiyle çoğu hastada malnütrisyon görülmektedir. Çocuklarda yetişkinlerden farklı olarak, tedavi süresince büyüme ve gelişmelerinin devam etmesi beklenmektedir. Ancak; tedavi süreci, komplikasyonlar, fizyolojik değişimler ve psikolojik durum bunu zorlaştırmaktadır.

Yetersiz besin alımı, enerji ihtiyacının artması, mukozit*, ishal, iştahsızlık, bulantı-kusma, yutma güçlüğü, malabsorbsiyonlar, enfeksiyonlar, bozulmuş karbonhidrat, protein, yağ metabolizması ve psikolojik problemler malnütrisyonun ana sebepleri olarak sayılabilir. Malnütrisyon insidansı; tümörün tipi, yeri, safhası ve tedavinin yoğunluğuna göre değişmekle birlikte, %6 ila %50 arasında değişmektedir.

Kemoterapi tedavisindeki ilaçların emotejenik etkisiyle artan bulantı kusmalar besin alımını kısıtlarken, tedavi sonrası da tüm gastrointestinal sistemde mukozitler nedeniyle beslenme problemleri görülebilmektedir. Yüksek doz kemoterapi sonrası 3. veya 4. derece mukozit görülme sıklığı %18-60 iken, nakil ünitelerinde bu oranın %100’e kadar çıktığı görülmüştür. Bu çocuklarda beslenme dengesini korumanın ve gerekli takviyeleri yapmanın; tedavi başarısını arttırdığı, komplikasyonları azalttığı, immün sistemde iyileşme sağladığı, sağ kalımı arttırdığı belirtilmiştir.

Hematolojik maligniteli çocuklarda beslenme tedavisindeki asıl amaç uygun olan kiloyu devam ettirmek, kilo kaybını önlemek ve malnütrisyonu düzeltmektir. Tanıdan itibaren tüm çocuklar tedavi süresince malnütrisyon riski açısından mutlaka takip edilmelidir. Beslenme planı oluşturulurken; tıbbi öykü, diyet öyküsü, antropometrik ölçümler ve biyokimyasal testler bir arada değerlendirilmelidir. Beslenme yetersizliğinden ilk önce kilo alımı, daha sonra boy uzunluğu etkilenir. Çocuklarda yaşla beraber VKİ değişeceği için, yaşa göre persentil eğrileri  kullanılmalıdır.

• Yeni tanı almış akut lenfatik lösemili çocuk hastalarda yapılan bir çalışmada; yaşa göre VKİ* normal olsa dahi, 35 persentilin altında olanlarda malnütrisyon riskinin yüksek olduğu görülmüştür.

Amerikan Pediatri Akademi’sine göre beslenme desteği gerektiren durumların kriterleri şöyle belirlenmiştir:

• Serum albümin düzeyinin 3,2 gr/dL altında olması
• Kol yağ ölçümlerinin ve subskapular cilt kalınlığının yaş ve cinsiyete göre 10 persentilin altında olması
• Ölçülen boy ve vücut ağırlığı persentillerinin, önceki değere göre 2 persentil düşmüş olması
• Rölatif vücut ağırlığının* %90’ın altında olması
• Hastalık öncesi vücut ağırlığına göre %5’in üzerinde kilo kaybı olması.

• Hematolojik maligniteli çocuklarda mümkün olduğunca oral (ağızdan) beslenme tercih edilmelidir.
• Oral alımı engelleyen yan etkileri (bulantı, kusma, iştahsızlık vb.) azaltmak temel hedef olmalıdır.
• Kemoterapi esnasında az az ve sık sık beslenilmelidir.
• Keskin kokulu ve tatlı besinler tüketilmemelidir.
• Besinler ıslak, soğuk, hafif tuzlu, yumuşak ve püre şeklinde verilmelidir.
• Katı gıdalar yerine sıvı gıdalar tercih edilmelidir.
• Besinler göze hoş gelecek şekilde ve yüksek kalorili verilmelidir.
• Gün içerisindeki meyve suyu tüketimi azaltılmalıdır.
• Kemoterapi aralarında sevdiği besinler verilerek yemeye teşvik edilmelidir.
• Bakteriyel kontaminasyona çok dikkat edilmeli; şişelenmiş içecekler tercih edilmeli, soyulamayacak veya yıkanamayacak meyveler tüketilmemeli, yiyecekler taze tüketilmeli ve kurutulmuş sebze meyve tüketilmemelidir.
• Enteral likit ürünler, besin alımını etkilememesi için öğünlerden sonra verilmelidir.
• Refakatçinin çocukla beraber yemek yemesinin de olumlu etki gösterdiği görülmüştür.
• Gerek görülürse glutamin desteği verilerek gastrointestinal sistem fonksiyonlarında düzelme sağlanabilir.

Tüm bu önlemlere rağmen hala gereken enerji alımına ulaşılamıyorsa enteral/parenteral beslenme düşünülmelidir.

Besinlerin ağızdan veya tüple sindirim sistemine verilmesine enteral beslenme denir. Oral alım yetersizse, gastrointestinal sistem fonksiyonları normal olan hastalarda enteral beslenme ilk tercih edilecek yoldur. Parenteral beslenmeye göre; daha pratik, ucuz, fizyolojik ve komplikasyonu azdır.

• 3 aydan uzun sürmeyecekse nazogastrik tüp ile,
• 3 aydan uzun sürecekse gastrostomi açılarak beslenme yapılır.

Oral alım var ama yetersiz kalıyorsa, gece sürekli infüzyonla beslenme desteklenmeli, oral alım hiç yoksa hastanın durumuna göre sürekli infüzyon veya aralıklı bolus infüzyon şeklinde verilmelidir.

• Beslenme sırası ve sonrasında yatak başı 30 derecenin üstüne çıkarılmalıdır.
• Ürün seçimi hastaya özel ayarlanır; ürünler gerekli miktarda kalori, makro besin öğeleri ve mikro besin öğelerini içermelidir.

Standart ürünler 1 kcal/mL, konsantre olanlarda ise 1.5 kcal/mL’dir. Malabsorbsiyon* olmadıkça özel enteral ürün gerekliliği yoktur.

Parenteral beslenme, besin öğelerinin intravenöz* yolla verilmesidir. Oral ve enteral yolla yeterli beslenme sağlanamadığında ve gastrointestinal sistemin çalışmadığı durumlarda parenteral beslenmeye başlanır. Parenteral beslenme enterale göre daha pahalı olup, hiperglisemi, volüm yüklenmesi, venöz tromboz ve enfeksiyon gibi komplikasyon riski fazladır.

• 7 günden az sürecekse periferik venöz yol,
• 7 günden uzun sürecekse santral venöz yol tercih edilmelidir.

Parenteral beslenmeye en sık, kemik iliği transplantasyonu* geçiren çocuklarda gereksinim duyulmaktadır. Çünkü transplantasyonda vücuttaki stres katsayısı ve kalori ihtiyacı ciddi oranda artar ve oral alım azalır. Verilecek besin içeriği ve oranları hastanın durumuna göre ayarlanmaktadır.

• Hematolojik maligniteli çocuklarda beslenme sorunlarının takibi, erken teşhisi, uygulanan doğru beslenme tedavisi; hastalığın seyrinde önemli yer tutmakta, mortalite ve morbiditenin azaltılmasında etkili olmaktadır.