ALD Tedavisi:
Klinik semptomları hafifletmek ve yaşam süresini uzatmak amacıyla, bazı tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Günümüzde birçok tedavi yöntemi değerlendirilmekle birlikte, sonuçların başarılı olacağını garanti etmek için daha fazla araştırmaya ve uzun zamana ihtiyaç vardır.
Uygulanan Tedavi Yöntemleri:
- Kemik İliği Transplantasyonu (KİT):
Bu tedavi yönteminin yararlı olduğu hasta sayısı azdır. KİT; yavaş ilerleyen serebral hastalığı olan hastalarda, MRI için Loes skoru 7’den fazla olmayan ve kognitif yetenekleri, sözel ve performans zekâları test skoru 80’i geçen hastalarda önerilir.
KİT’te vericinin işlevsel kemik iliği hücrelerinin, kan-beyin bariyerini geçtiği ve demiyelinizasyona yol açan mekanizmayı yavaşlatmak veya baskılamak konusunda istenilen etkiyi oluşturduğu varsayılmaktadır. Ağır nörolojik bozulması olan hastalarda KİT’in fazla etkili olamayacağı düşünülmektedir.
- Lipit Düşürücü İlaçlar:
Lovastatin:
Statinlerin, 6-12 aylık klinik çalışmalar sonucunda net bir etki olmaksızın, plazma ve alyuvar VLCFA düzeylerinde orta ve değişken azalmalar sağladığı gösterilmiştir. Bu çalışmalar sonucunda; ALD tedavisinde günlük oral 40 mg dozunda önerilmiştir.
Weinhofer ve ark. statinlerin, VLCFA düşürücü etkisi ile ilgili ilginç bir mekanizma önermiştir. Yazarlar; kolesterolün, sterol düzenleyici ve element bağlayıcı proteinlerin aktivasyonunu gerektiren bir mekanizma aracılığıyla, ABCD2 ekspresyonunu düzenlediğini göstermiştir. ABCD2, ALDP’nin fonksiyonu için, en azından kısmen yer değiştirebilen bir protein (ALDR) için kodlanmaktadır. Bu sebeple, ALD ile bir ilişkisi olabileceği düşünülmektedir. Ancak, Cartier ve ark.; fareler üzerinde yaptığı bir çalışmada, statinlerin kullanımına karşı hastaları uyarmışlardır. Bu çalışmada, farelerde statin kullanımı VLCFA düzeylerinde azalma göstermemiştir.
4-Fenil-Bütirat/Arjinin Bütirat:
ALD oluşturulan farelerin hücrelerinde, 4-fenil-bütirat ve arjinin bütirat tedavisinin, ALDP’nin artmış ekspresyonunu ve peroksizom proliferasyonun başlamasını sağladığı bildirilmiştir. Ayrıca, beyin ve adrenal bezlerindeki VLCFA düzeylerinde önemli düşüşte etkinliği bildirilmiştir. Çalışmalar kesin yargıya varmak için hala yetersizdir.
Antioksidan Tedavisi:
Yapılan çalışmalar; ALD hastalarında, oksidatif stres ve buna bağlı hasar oluşumunu göz önüne sermektedir. Ortaya çıkan bu yargılar sonucu, antioksidan tedavisi gündeme gelmiş ve hastalar üzerinde denenmeye başlanarak olumlu sonuçlar alınmıştır. ALD’de antioksidan tedavisi hala test edilmektedir.
Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu (HCT):
Çok erken yaşlarda tanısı konulan ALD, HCT yöntemiyle tedavi edilebilir. ALD hastaları üzerinde yapılan çalışmalarda; HCT uygulanmadan önce MRI skoru 9’un altında olan hastalarda, hayatta kalma oranı 9’un üzerinde olan hastalara göre daha fazladır. HCT uygulanan hastalar; nörofizyolojik ve nöropsikolojik işlev, engellilik derecesi, nöroradyolojik duruma göre değerlendirilmiş ve erken hastalık aşamasında olan hastalar için HCT’nin faydalı olduğu görülmüştür.
ALD Diyet Tedavisi
ALD hastalarında, diyetle alınan VLCFA miktarını azaltmak ve endojen VLCFA miktarını düşürmek amacıyla diyet tedavisi uygulanır.
Diyetin içeriği:
- Toplam yağ ve C26:0 heksakosanoik asit (serotik asit)’den fakir diyet
- Lorenzo’nun yağı (LO)
- Pişirme için gliserol trioleat yağı (GTO)
- Elzem yağ asitleri desteği
- Vitamin ve mineral desteği.
Düşük Yağlı Diyet:
ALD hastalarında okside edilemeyen ve bu yüzden vücut dokularında biriken VLCFA’lar, bilinen doymuş yağların elongasyonu ile vücutta da yapılır. C16:0 palmitik asit ve C18:0 stearik asit, diyet kaynaklı doymuş yağ asitlerinin başında gelir. Endojen VLCFA miktarını azaltmak için, bu yağ asidi içeren besinler kısıtlanmalıdır.
Düşük yağlı diyette, endojen VLCFA miktarını azalttığımız gibi, besinlerle aldığımız VLCFA miktarını azaltmak için de diyet kısıtlaması yapılmalıdır. Yağ asitlerinden, özellikle C26:0 alımının 3 mg’dan daha az olacak şekilde kısıtlanması istenir.
- GTO ve besinlerden gelen yağ miktarı total enerjinin %15’ine indirilmelidir.
- Lorenzo’nun yağı ile birlikte yağ miktarı total enerjinin %30-35’i olmalıdır.
Dikkat Edilmesi Gerekenler:
|
| Serbest Besinler | Yasak Besinler: |
| Et ve kümes hayvanları:
| Yağsız sığır, dana eti, derisiz tavuk ve hindi göğüs eti, jambon, pastırma
| Bütün etlerin yağlı kısımlarından sakınılmalıdır (sığır etinin göğüs kısmı, kısa kaburgaları, organ etleri (karaciğer, böbrek, yürek, beyin, dil, işkembe gibi). Ördek ve kaz eti, salam, sosis. |
| Balık: | Beyaz etli balıklar (mezgit, pisi balığı, hamsi, ton balığı gibi), karides. | Yağlı balıklar (sardalya, uskumru, somon gibi), yağ içerisinde konserve edilmiş balıklar. |
| Süt grubu:
| Yağsız süt, yağsız yoğurt, yağ oranı %3’ten düşük olan peynirler. | Tam yağlı süt ürünleri, kaymak, krema, krem peynir. |
| Yumurta: | Beyazı | Sarısı |
| Bakliyat, kuruyemiş, yağlı tohum: | Kuru baklagiller | Tüm yağlı tohumlar |
| Meyveler: | Yasaklar dışındaki tüm meyveler | Avakado, çıkartılabilen çekirdekleri ve kabuk kısmı |
| Sebzeler: | Yasaklar dışındaki tüm sebzeler | Sebzelerden tereyağı, krema veya sos ile hazırlanmış sebzeler, cips, kızarmış patates, kabuklu çekirdekli domates |
| Ekmek ve tahıllar: | Yasaklar dışındaki tüm tahıllar | İçerisinde yağlı tohum bulunan kahvaltılık gevrekler
|
| Kek ve bisküviler:
| Düşük yağlı kek/bisküvi (Bu ürünlerden gelen yağ miktarı günlük 3 gramı aşmamalıdır.) | Diğer tüm yağlı kek/bisküvi vb. |
| Yağlar: | Pişirme yağı olarak GTO kullanılacak. | Tüm katı ve sıvı yağlar |
| Tatlılar: | Bal, reçel, pekmez, jöle, yağsız süt ile hazırlanmış tatlılar, şeker, marmelat, lokum, nane şekeri, akide şekeri, pamuk şekeri, pişmaniye | Dondurma, çikolata, fındık/fıstık ezmesi, yağlı süt ile hazırlanmış tatlılar |
| İçecekler: | Meyve suyu, çay, kahve, maden suyu | Süt, kakao, çikolata içeren içecekler |
| Çorbalar: | Yağlı süt, krema içermeyen tüm çorbalar | Kremalı çorbalar
|
- Hasta ve yakınlarına, düşük yağlı diyet hakkında eğitim verilmelidir.
- Hastanın yağ asit oranları, biyokimyasal testlerle takip edilmelidir.
Lorenzo’nun Yağı (LO):
LO, ALD’li bir hasta olan Lorenzo Odone’un, anne ve babası Augusto ve Michaela Odone tarafından 1986 yılında tanıtılmıştır. Tanıtıldığı yıllarda diğer hastalara yararlı olup olunmayacağı bilinmemekteydi.
- Rizzo ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada; ALD’de LO’nun kullanımının, doymuş VLCFA’ların sentezini azalttığı belirtilmiştir. LO’nun, plazma ve deri fibroblast kültürlerindeki doymuş VLCFA düzeylerini düşürdüğü gözlemlenmiştir. Bu olumlu sonuçlar; Bourre ve arkadaşlarının çalışmalarına dayanmaktadır.
- Başka bir çalışma ise; LO’nun varolan nörolojik veya adrenal disfonksiyonu olan hastaların klinik ilerlemesini değiştirmediğini, ancak asemptomatik hastalarda koruyucu bir etkiye sahip olabileceğini göstermiştir.
Dikkat Edilmesi Gerekenler:
- 4: 1 gliserol trioleat ve gliserol trierukat karışımıdır.
- Total enerji alımının %20’sinin LO’dan gelmesi ve 2-3 doza bölünerek alınması önerilir.
- Moser ve arkadaşları, LO’nun öğünlerle birlikte alınmasını önermektedir.
- Yemek pişirmede kullanılmamalıdır.
- LO’nun uzun vadeli etkileri hala bilinmemektedir. Beyin gelişimi için önemli olan DHA düzeylerini düşürebilme ihtimali düşünülerek, 3 yaşından küçük çocuklarda kullanılması önerilmemektedir.
- İlaç veya yağsız süt, meyve suyu, yoğurt gibi besinlerle karıştırılarak alınabilir.
- Yan etkileri: LO tedavisinin klinik çalışmalarda herhangi bir yan etkisi gözlenmemiştir. Ancak; hastaların %30-40’ında trombosit sayılarında bir düşüş yaşandığı bildirilmiştir. Bu azalma, diyetin sonlandırılmasını gerektirecek kadar ağır değildir. Tedavi boyunca trombosit sayısının dikkatle izlenmesi önerilmektedir.
- LO’nun Bileşimi:
Enerji: | Yağ: | ||
| Yağ asidi profili (g/100 g yağ asidi) | |||
| C12:0 | C14:0 | C16:0 | C16:1 |
| 0.1’den az | 0.03 | 0.5 | 0.1 |
| C17:0 | C18:0 | C18:1 | C18.2 |
| 0.1 | 2.4 | 72.2 | 5.1 |
| C20:0 | C20:1 | C22.1 | |
| 0.5 | 0.8 | 18.4 | |
GTO (Gliserol trioleat yağı):
- %90 yağ içeriğiyle 8kkal/ml’dir.
- Pişirme yağı olarak LO’ya ek kullanılır.
- C26:0 içermez ve oleik asitten zengindir.
- Soluk sarı renkli bir yağdır.
- Salata sosu, kek ve bisküvi hazırlama, kızartma, fırınlama için uygundur.
Elzem Yağ Asitleri:
ALD’li hastalarda, özellikle elzem yağ asitlerinden olan DHA’nın (n-3) eksikliği bildirilmiştir. Elzem yağ asitlerinin vücuttaki işlevleri düşünüldüğünde, yetersiz alımlarda birçok sağlık problemi ortaya çıkmaktadır. Bu sağlık problemlerinin önüne geçmek için, ALD hastalarına elzem yağ asidi desteği yapılmalıdır.
- Önerilen elzem yağ asidi desteği; total enerjinin %1-2‘si kadardır.
Vitamin ve Mineral Takviyesi:
Düşük yağlı diyet olduğu için, yağda çözünen vitaminlerde eksiklikler oluşabilir. Eksiklik oluşan hastalara gerekli takviyeler gereken dozlarda yapılmalıdır.
Cerebral X-linked adrenoleukodystrophy: the international hematopoietic cell transplantation experience from 1982 to 1999. Peters, Charles, ve diğerleri. 3, 1 August 2004, The American Society of Hematology, Cilt 104, s. 881-888.
MacDonald, Anita. Clinical Paediatric Dietetics. [dü.] Vanessa Shaw ve Margaret Lawson. 3. Blackwell Publishing, 2007. s. 450-460.
Phenotypic variability in a family with x-linked adrenoleukodystrophy caused by the p.Trp132Ter mutation. Soardi, Fernanda Caroline, ve diğerleri. 8, 2010, clinical case report, Cilt 54, s. 738-743.
Progress in X-linked adrenoleukodystrophy. Fatemi, Ali, Dubey, Prachi ve Moser, Hugo. 2004, Current Opinion in Neurology, Cilt 17, s. 263-269.
Therapy of X-Linked Adrenoleukodystrophy. Hugo, W. ve Moser. April 2006, The American Society for Experimental NeuroTherapeutics, Cilt 3, s. 246-253.
Follow-up of 89 Asymptomatic Patients With Adrenoleukodystrophy Treated With Lorenzo’s Oil. Moser, Hugo W., ve diğerleri. 1073-1080, July 2005, American Medical Association, Cilt 62.
Adrenomyeloneuropathy as a cause of primary adrenal insufficiency and spastic paraparesis. Spurek, Monika, ve diğerleri. 9, 26 October 2004, Canadian Medical Association or its licensors, Cilt 171, s. 1073-1077.
Therapeutic effects of docosahexaenoic acid ethyl ester in patients with generalized peroxisomal disorders. Martinez, Manuela, ve diğerleri. 27 May 2014, The American Journal of Clinical Nutrition, Cilt 71, s. 376-385.
Lorenzo’s oil inhibits ELOVL1 and lowers the level of sphingomyelin with a saturated very long-chain fatty acid. Sassa, Takayuki, ve diğerleri. 2014, Journal of Lipid Research, Cilt 55, s. 524-530.
Adreno-leukodystrophy: Oxidative Stress of Mice and Men. Powers, James M., ve diğerleri. 12, December 2005, J Neuropathol Exp Neurol, Cilt 64, s. 1067-1079.
“Lorenzo’s Oil” Therapy for X-linked Adrenoleukodystrophy: Rationale and Current Assessment of Efficacy. Moser, Hugo W., ve diğerleri. 2007, J Mol Neurosci, Cilt 33, s. 105-113.
Adrenoleukodystrophy New Approaches to a Neurodegenerative Disease. Moser, Hugo W., Raymond, Gerald V. ve Dubey, Prachi. 24, 28 December 2005, American Medical Association, Cilt 294, s. 3131-3134.
Hematopoietic Stem Cell Gene Therapy with a Lentiviral Vector in X-Linked Adrenoleukodystrophy. Cartier, Nathalie, ve diğerleri. 6 November 2009, Science, Cilt 326, s. 818-823.
The art of medicine Complicated lessons: Lorenzo Odone and medical miracles. Lerner , Barron H. 14 March 2009, Perspectives, s. 888-889.
