İlaçların Besin ve Besin Maddeleri Üzerine Etkileri

Bu bölümde ele alınan etkileşimlerin çoğu, daha önce Besinlerin İlaç Tedavisi Üzerine Etkisi‘nde tartışılanların tersidir. Örneğin, bir mineralin bir ilaçla şelasyon oluşturması, besinin sadece emilimini azaltmakla kalmaz aynı zamanda kullanılabilirliğini de azaltır.

Besin Maddelerinin Emilimi
İlaçlar besin maddelerinin emilimini azaltabilir veya önleyebilir. İlaçlar ve mineraller (metal iyonları) arasındaki şelasyon reaksiyonları emilim için mevcut olan mineral miktarını azaltır. Buna bir örnek; takviyelerde veya günlük süt, yoğurt gibi süt ürünlerinde bulunan kalsiyum ile tetrasiklin ve siprofloksasin şelat oluşturur. Bu, tekli mineral takviyelerinde veya multivitamin-mineral takviyelerinde bulunan demir, magnezyum ve çinko gibi üç değerli ya da üçlü katyonlar için de geçerlidir. Standart tavsiye, minerallerin ilaçtan en az 2 ila 6 saat sonra kullanılmasıdır.

İlaçlar, bağırsaklardaki besin ve besin maddelerinin geçiş zamanını etkileyerek emilimi azaltabilir. Katartik ajanlar ve laksatifler, geçiş süresini azaltarak diyareye neden olabilir, bu da kalsiyum ve potasyum kaybına neden olabilir. Diyare, sorbitol içeren furosemide (Lasix), valproic acid (Depakene), carbamazepine (Tegretol), trimethoprim/sulfamethoxazole (Bactrim) şurup veya solüsyon gibi ilaçlar tarafından indüklenebilir. Mide mukozası koruyucu misoprostol (Cytotec) ya da hiperozmotik, laktüloz (Enulose) gibi peristaltik hareketleri arttıran ilaçlar da bu istenmeyen yan etkiye neden olabilir.

Omeprazol (Prilosec), esomeprazol (Nexium), famotidin (Pepcid) veya ranitidin (Zantac) gibi H2 reseptör antagonistleri, proton pompa inhibitörleri (PPI’ler), ülser ve reflüyü tedavi etmek için kullanılan antisekretuar ilaçlar, GI ortamı değiştirerek besin maddelerinin emilimini önleyebilir. Bunlar gastrik asit salınımını engelleyerek mide pH’sını yükseltirler. Bu etkiler diyetle alınan B12 vitamini emilimini bozar. Cimetidine (Tagamet), intrinsik faktör salınımını da azaltan bir H2 reseptör antagonistidir ve vitamin B12 absorpsiyonu için sorun yaratabilir. Uzun süreli kullanımda vitamin B12 eksikliği ile sonuçlanabilir. Proton pompa inhibitörlerinin kalsiyum emilimine olan etkisi, risk altındaki bireylerde osteoporoz riskini artırabilir. PPI’lerin etkisi H2 reseptör antagonistlerine göre daha kuvvetlidir. Bu iyi bilinen etkilerin dışında, bir dizi yeni çalışma; PPI tedavisinin, İnce Bağırsak Bakteriyel Büyümesi (SIBO: Small Intestine Bacterial Overgrowth)ve İrritabl Bağırsak Sendromu arasında korelasyonlar olduğunu göstermiştir. Gastrik ortamdaki kronik bozulmanın uzun vadedeki etkilerini ve bağırsak sağlığı üzerindeki etkisini belirlemek için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Besin emiliminde en büyük etkiye sahip olan ilaçlar, bağırsak mukozasına hasar veren ilaçlardır. Fırça yapısındaki enzimler (brush-border enzymes) ve bağırsak taşıma sistemlerindeki villus ve mikrovilluslerin yapısında oluşan hasar besin maddelerinin emilimini bozar. Sonuçta, özellikle demir ve kalsiyum gibi emme yeteneği değiştirebilen GI kanalı minerallerinde, değişen derecelerde spesifik malabsorpsiyon görülür. Bağırsak mukozasında oluşan hasar genellikle kemoterapötik ajanlar, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAID’ler) ve uzun süreli antibiyotik tedavisinden kaynaklanır. NSAID’ler, bir kolit oluşturarak veya önceden var olan bir kolonik hastalığın şiddetlenmesine sebep olarak kolonu olumsuz şekilde etkileyebilir. NSAID ile indüklenen, kanlı diyare, kilo kaybı ve demir eksikliği anemisi oluşan hastalardaki bu kolitin patogenezi halen tartışmalıdır.

Bağırsak taşıma mekanizmalarını etkileyen ilaçlar arasında,
(1) gut tedavisinde kullanılan antienflamatuar bir madde olan colchicine (Colcrys);
(2) ülseratif kolitin tedavisinde kullanılan sulfasalazine (Azülfidin);
(3) trimethoprim (sulfamethoxazole-trimethoprim [Bactrim]deki antibiyotik) ve
(4) antiprotozoal ajan pyrimethamine (Daraprim) bulunur.
Colchicine vitamin B12’nin emilimini engellerken, diğerleri folat taşıma mekanizmalarının rekabetçi inhibitörleridir.

Besin Metabolizması
İlaçlar bir besin maddesinin metabolizmasını artırarak, boşaltımı güçlendirebilir ve dolayısıyla daha fazla besin gereksinimi ile sonuçlanır. İlaçlar, bir vitaminin aktif forma dönüşümünü engelleyerek vitamin antagonizmasına neden olabilir. Antikonvülzan fenobarbital ve fenitoin, hepatik enzimleri indükleyerek D, K vitaminleri ve folik asidin metabolizmasını arttırır. Bu vitaminlerin suplementleri sıklıkla fenobarbital ve fenitoin ile birlikte reçete edilir. Karbamazepin (Tegretol)’in biotin, D vitamini ve folik asit metabolizmasını etkilediği ve muhtemel eksikliğe yol açtığı bildirilmiştir. Karbamazepin kullanımında düzenli olarak D vitamini seviyesinin ölçülmesi ve takviye edilmesi önerilir. Anti-tüberküloz ilaç olan isoniazid, piridoksin’in (B6 vitamini) aktif formu piridoksal 5-fosfata dönüşmesini engeller. Piridoksin alımı düşük olan ve isoniazid alan hastalarda piridoksin eksikliği ve periferik nöropati gelişebilir. İsoniazid kullanan hastalara genellikle pridoxal-5-fosfat takviyesi (25-50 mg/gün) reçete edilir. Piridoksin antagonistleri olarak işlev gören diğer bazı ilaçlar; hidralazin (Apresoline), penisilamin, levodopa (Dopar) ve sikloserin (Seromisin) ‘dir. Metotreksat (Rheumatrex) anormal (ectopic) gebeliklerin, kanserin ve romatoid artritin tedavisinde kullanılan bir folik asit antagonistidir. Folik asit olmadan, DNA sentezi engellenir, hücre replikasyonu durur ve hücre ölümü ile sonuçlanır. Pirimetamin; HIV, sıtma ve toksoplazmoz tedavisinde kullanılan ve aynı zamanda folik asit antagonisti olan bir ilaçtır. Hem metotreksat hem de pirimetamin, dihidrofolat redüktaz enzimini bağlayarak inhibe eder ve folatın aktif formuna dönüşmesini engelleyerek folat yetersizliğine, dolayısıyla megaloblastik anemi oluşmasına sebep olabilir.Leucovorin (folinik asit, indirgenmiş folik asit formu), çoğunlukla yüksek doz metotreksat ile oluşan anemi ve gastrointestinal hasarı önlemek için folik asit antagonistleriyle birlikte kullanılır. Leucovorin, dihidrofolat redüktaz enzimi ile indirgenmesine gerek yoktur; dolayısıyla, folik asidin aksine, folik asit antagonistlerinden etkilenmez. Bu nedenle, leucovorin, aynı taşıma mekanizmaları ile hücrelere geçiş için rekabet ederek normal hücreleri metotreksat hasarından “kurtarabilir”. Günlük folik asit takviyeleri veya folinik asit uygulaması, ilacın etkinliğini etkilemeksizin toksisiteyi düşürebilir. Metotreksat alan hastalar folik asit durumları açısından değerlendirilmelidir.

CoA, Coenzyme A; CoQ10, coenzyme Q10; HMG, 3-hydroxy-3-methylglutaryl.
Atorvastatin (Lipitor) gibi statin ilaçları (HMG-CoA redüktaz inhibitörleri) koenzim Q10’un (CoQ10; ubiquinone) oluşumunu etkiler. HMG-CoA redüktazı statinler tarafından inhibe edildiğinde, kolesterol üretimi ve dolayısıyla CoQ10’un üretimi de azalır. Çalışmalar, CoQ10’un dolaşım, trombosit ve lenfosit seviyelerinin azaldığını göstermiştir. Başlangıçtaki bazı çalışmalar, statinlerin kas ağrısı ve zayıf yan etkisinin CoQ10 takviyesi ile hafifletilebileceğini önerse de, daha yeni meta-analiz çalışmaları aynı sonuçları göstermemekte ve daha geniş ölçekli çalışmalara ihtiyaç olduğu sonucuna varılmaktadır. Genel olarak, HMG-CoA redüktaz inhibitörleri alan hastalarda replasman amacıyla günlük “100 mg CoQ10” takviyesi için hala ihtiyatlı davranılmaktadır.

Besin Salınımı
Bazı ilaçlar besinlerin idrarla boşaltımını arttırır veya azaltır. İlaçlar bir besin maddesinin boşaltımını, böbreklerdeki besin reabsorpsiyonuna müdahale ederek arttırabilir. Örneğin furosemid (Lasix) ve bümetanid (Bumex) içeren loop-diüretik ilaçları potasyumun atılımını artırabilirken; magnezyum, sodyum, klorür ve kalsiyumun atılımını da arttırır. Hipokalemi ciddi kardiyovasküler toksisiteye yol açabildiğinden, potasyum takviyeleri diüretikler ile birlikte rutin olarak reçete edilir. Buna ek olarak, klinisyenler magnezyum ve kalsiyum takviyesini, özellikle uzun süreli veya yüksek diüretik dozları veya yetersiz diyet alımıyla birlikte düşünmelidir. Değişiklikler için elektrolit seviyeleri izlenmelidir.

Özellikle yaşlı hastalarda düşük sodyum diyetleriyle birlikte yüksek doz diüretiklerin uzun süre kullanılması sodyum yetersizliğine neden olabilir. Sodyum yetersizliğinin semptomu olan zihin karışıklığı, organik beyin sendromu veya demans olarak yanlış teşhis edilebildiğinden yaşlı hastalarda hiponatremi gözden kaçabilir. Hidroklorotiyazid (HCTZ) gibi tiyazid diüretikleri, potasyum ve magnezyumun atılımını artırır, ancak kalsiyumun böbrek reabsorpsiyonunu arttırarak kalsiyum atılımını azaltır. Ancak bu durum, loop-diüretikleri kadar önemli bir durum değildir.

Spironolakton (Aldakton) veya triamteren (Dyrenium) gibi potasyum tutucu diüretikler sodyum, klorür ve kalsiyumun atılımını arttırır. Hastaların potasyumun kan seviyeleri, potasyum takviyeleri alımıyla veya böbrek yetmezliği dolayısıyla tehlikeli seviyelere yükselebilir. Enalapril (Vasotec) gibi antihipertansif anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri, potasyum atılımının azalmasına, artmış serum potasyum düzeylerine yol açar. Bir potasyum tutucu diüretik ve bir ACE inhibitörü kombinasyonu, hiperkalemi tehlikesini arttırır.

Sodyum atılımını azaltan prednizon gibi kortikosteroidler, sodyum ve su tutulmasını sağlar. Aynı zamanda, potasyum ve kalsiyumun atılımının arttırılması da bu ilaçlardan kaynaklanır; bu nedenle bu ilaçlarla birlikte “düşük sodyum, yüksek potasyum diyeti” önerilir.

Uzun süreli kortikosteroid kullanımında osteoporozu önlemek için genellikle Kalsiyum ve D vitamini takviyeleri önerilir. Kortikosteroid kullanımında bu risk önemlidir çünkü idrarda kalsiyum kaybı olmaz, aynı zamanda kortikosteroidler bağırsak kalsiyum emilimini de bozabilir.

Chlorpromazine (Thorazine) gibi fenotiyazin sınıfı antipsikotik ilaçlar riboflavin atılımını arttırır ve yeterli/dengeli beslenme alımı olmayanlarda riboflavin eksikliğine neden olabilir.

Anti-neoplastik ilaç olan cisplatin’in kullanımıyla ilişkili bir komplikasyon, nefrotoksisiteden kaynaklanan akut hipomagnezemi gelişimesidir; ayrıca hipokalsemi, hipokalemi ve hipofosfatemi de yaygındır. Yüksek doz magnezyum replasman tedavisi olsa bile cisplatin kullanımından kaynaklanan hipomagnezemi görülebilir. Magnezyum düzeyinin izlenmesi ve replasmanı kardiyovasküler stabilite için esastır. Hipomagnezemi, cisplatin’in son kullanımından sonra aylar, hatta yıllarca sürebilir. Magnezyum replasmanı beslenme ve kardiyovasküler duruma göre belirlenir. Hastada kardiyovasküler zorluklar yaşanıyorsa intravenöz replasman gerekir, kronik kalp hastası ise oral yöntemlerle tekrarlanabilir.

İLAÇ ETKİSİNİN GIDA VE BESİNLERLE DEĞİŞMESİ
Gıdalar veya besinler ilaç etkilerini arttırarak veya onlara karşı koyarak bir ilacın beklenen farmakolojik etkisini değiştirebilir. İlaç etkisinin arttırılması ile ilgili en klasik örnek; fenelzin (Nardil) veya tranilsipromin (Parnat) gibi monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOIs) ilaçları ile dopamin, tiramin vb. gibi vasopresör ajanlar arasındaki etkileşimdir. Dekonjestanlar (kan pıhtılaşmasını giderici ilaç) ve antidepresanlar da dahil olmak üzere diğer ilaç sınıfları da benzer özelliklere sahip olabilir. Bu biyolojik olarak aktif aminler normal olarak birçok gıdanın içinde bulunurlar, ancak monoamin oksidaz (MAO) ve diamin oksidaz (DAO) tarafından hızla deamine edildiğinden nadiren bir tehlike oluştururlar. MAO’nun ilaçla inhibisyonu tiramin ve diğer vazopressör ajanların parçalanmasını önler. Tyramine kan basıncını arttıran bir vazokonstriktördür. Bir MAOI antidepresanı ile tedavi edildikten sonra; yıllanmış peynir ve kürlenmiş etler gibi yüksek tiramin içerin gıdaların yüksek miktarda tüketilmesi hipertansif bir krize neden olabilir ve kalp hızı artışı, kızarıklık, baş ağrısı, inme ve ölümle sonuçlanabilir. Bu reaksiyon, GI yolu doğruca geçen ve belirtilen gıdalarla teması ihmal eden bir transdermal uygulama yöntemi kullanılarak engellenebilir.

Yiyecek veya içeceklerde bulunan kafein; amfetaminler, metilfenidat (Ritalin) veya teofilin gibi uyarıcı ilaçların advers etkilerini arttırarak sinirlilik, titreme ve uykusuzluğa neden olur. Tersine, kafeinin merkezi sinir sistemi (CNS) uyarıcı özellikleri, lorazepam (Ativan) gibi benzodiazapin’lerin antianksiyete etkisine karşı koyabilir veya etkisiz hale getirebilir.

Varfarin, vitamin K’nin kullanılabilir bir forma dönüştürmesini engelleyerek, vitamin K’ya bağlı dört pıhtılaşma faktörünün (II, VII, IX ve X) hepatik üretimini azaltan oral antikoagülantır. Bu rekabetçi bir etkileşim olduğundan, kullanılabilir formdaki K vitamininin alınması, varfarinin etkisine engel olur ve daha fazla pıhtılaşma faktörlerinin üretimine olanak sağlar. Optimum antikoagülasyon seviyesine ulaşmak için ilacın dozu ile vitamin K’nın alınması arasındaki denge korunmalıdır. Oral antikoagülasyon tedavisi gören bir kişiye, yüksek miktarda vitamin K içeren koyu yeşil yapraklı sebzeleri yasaklamak yerine, yeterli ve dengeli bir diyetin sürdürülmesi için beslenme tedavisi danışmanlığı verilmelidir. CoQ10, St. John’s (deve dikeni) otu, yeşil çay ve avokado da varfarinin etkisini engelleyebilir. Soğan, sarımsak, zencefil, kinin, papaya, mango veya 400 IU’dan yüksek dozlarda vitamin E takviyeleri, kumarin benzeri maddeler içeren dong quai veya trombosit inhibitörü olan ginseng gibi bazı bitkisel ürünler de varfarinin etkisini arttırır. Varfarinin antikoagülasyon etkilerinin arttırılması ciddi kanamalara neden olabilir.

Alkol
Bazı ilaçlarla birlikte alınan etanol ilave toksisiteler üretebilir. Etanol, bir benzodiazepin (örn., Diazepam) veya bir barbiturat (örn., fenobarbital) gibi MSS depresan ilaçlarıyla alınan etanol, aşırı uyku hali, konsantrasyon bozukluğu ve ölüme kadar götürebilen MSS depresyon belirtileri üretebilir.

Not: Alkolün varlığında morfin, ilacın zamana bağlı salınım mekanizması yerine, potansiyel olarak ölümcül bir doz haline gelebilir.

Etanol; sindirim yolunda, mide mukozasını tahriş edici bir maddedir. Etanolün, aspirin veya diğer NSAID’ler (ibuprofen [Advil veya Motrin]) gibi diğer mukoza tahriş edicileri ile kombine edilmesi, sindirim ülserasyonu ve kanama riskini artırabilir. Etanol, hepatotoksik potansiyeli nedeniyle, asetaminofen (Tylenol), amiodaron (Cordarone) veya metotreksat gibi diğer hepatotoksik ilaçlarla kombine edilmemelidir.

Etanol, özellikle açlık durumunda tüketildiğinde glukoneogenezi inhibe edebilir. Glukoneogenezin engellenmesi, insülin veya gliburid (Diabeta) gibi oral hipoglisemik bir ajanın neden olduğu bir hipoglisemik atağın süresini uzatarak ciddi sorunlara yol açar.

Disülfiram (Antabuse) ve etanolun kombinasyonu, kızarıklık, hızlı kalp atışı, çarpıntı ve kan basıncında yükselme ile karakterize, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir reaksiyon üretir. Disulfiram, etanolün karaciğer tarafından normal katabolizması için gerekli bir enzim olan aldehid dehidrogenaz’ı inhibe eder. Bu enzim inhibisyonunun bir sonucu olarak yüksek seviyelerde asetaldehit kanda birikir. Alkol alımından sonra 15 dakika içinde yüz kızarıklığı, baş ağrısı ve mide bulantısı gibi belirtiler ortaya çıkar. İlacın bu hoş olmayan semptomları bazen alkoliklerin içime dönmesini önlemek için bir yardım olarak kullanılır. Bununla birlikte, ilacın bu semptomları hayati tehlike oluşturabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Etanol ile eşzamanlı olarak alınan, antibiyotik metronidazol (Flagyl), oral hipoglisemik ajan klorpropamid (Diabinese) ve antineoplastik ajan prokarbazin (Matulane) de dahil olmak üzere diğer ilaçlar da disülfiram benzeri reaksiyonlar üretebilir.

Etanol ayrıca bir ilacın fiziksel özelliklerini de etkileyebilir. FDA, morfin sülfatın (Avinza) uzun sürede salınımlı kapsüllerinin etiketlenmesinde bir değişiklik yaparak; hastaların alkollü içki içmemesi veya alkol içeren ilaçlarla morfin sülfat almaması gerektiği konusunda uyarılar bulunan siyah bir kutu eklenmesi zorunluluğu getirdi.

Siyah Kutu Uyarılarının, advers durumlar ve mortalite riski yüksek olan ilaçlarda, ya etikette ya da kutu içerisinde olması zorunludur.