Klinik Beslenmede Blenderize/Ev Yapımı Ürünler Mi, Ticari Ürünler Mi?

1990-2000 arasında Avrupa ve ABD’de enteral beslenen toplam hasta sayısının insidansı 163-360 milyon iken, günümüzde ABD’de yıllık tahmini prevelansının 463/1.000.000 olduğu rapor edilmiştir. ABD deki bakım evlerinde bulunan hastaların %2-34’ü enteral beslenmeye bağımlıdır. İngiltere’de ise 2009’dan 2010’a %5 artış saptanmıştır ve güncel oranlarına bakacak olursak insidansı 55/1.000.000 prevelansı ise 92/1.000.000 olarak bildirilmiştir.

• Yapılan ilk çalışmalara göre enteral beslenmeye bağımlı hastaların yaşam sürelerinin %40-55 olduğu, son çalışmalara göre ise bu oranın %82’lere çıktığı tespit edilmiştir.

HEN’in (Evde Enteral Beslenme) uygun kullanımı ile ilgili onaylanmış veya yayınlanmış bir kılavuz olmamasına rağmen, ASPEN ve ESPEN acil durumlarda enteral beslenme için kılavuzlar yayınlamıştır. Enteral beslenmenin, yetersiz beslenen veya yetersiz beslenme riski altındaki hastalardaki yararlarını gösteren sistematik derlemeler ve meta-analizler de mevcuttur.

Blenderize/Ev yapımı Diyetler Mi, Ticari Ürünler Mi?

Evde özel bakım gerektiren hastalıklarda, örneğin inme gibi nörolojik hastalıklarda genellikle enteral beslenme tüplerine başvurulur. Tüp ile beslenme, eğer hasta oral yol ile besin gereksinimlerini karşılayamıyorsa tercih edilir.

Birçok ülkede ticari enteral formulalar NHS (Ulusal Sağlık Sistemi) tarafından ekonomik açıdan desteklense de, bazı sigorta programları tarafından tamamı karşılanmamaktadır. Bu durumda oldukça maaliyetli olan bu formulaların yerine hasta aileleri ev yapımı alternatiflere yönelmektedir. Bu ev yapımı diyetlerin genellikle kontaminasyon riski fazla olup, enteral erişim aletleri hastalar için tehlike arz etmektedir.

• Yaygın olarak kullanılan gıdaların bilenderize edilip, enteral tüp aracılığı ile sunulması hastane ortamında hazırlanılsa dahi beklenmedik sonuçlara yol açmaktadır. Standart tariflere göre hazırlanmış olmalarına rağmen makro ve mikro besin miktarlarında tutarsızlıklar meydana gelmekte ve kontaminasyon riskleri çok yüksek seyretmektedir. Ticari (hazır) diyetlerde de ev yapımı diyetlerde olduğu gibi kontaminasyon riski söz konusudur.

Ticari olan sıvı ve toz diyetler ile ticari olmayan ev yapımı enteral diyet seçeneklerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada;

• Ev yapımı diyetlerin ticari olanlara göre daha az miktarda karbonhidrat, protein, yağ ve diyet lifi içerdiği,
• Mineral miktarları açısından önemli bir fark bulunmadığı,
• Ticari ürünlerin, sıvı ve toz seçenekleri arasında ise sadece toz diyetlerin yağ miktarının sıvı olanlardan daha az olduğu tespit edilmiştir.

Ticari olmayan ev yapımı diyetler ve ticari enteral diyetlerde, makro besinler ve enerji için öngörülen ve ölçülen değerlerin ortalama yüzde oranlarına bakıldığında:

• Ticari olmayan (ev yapımı) enteral diyetlerde, makro besinler ve enerji için ölçülen değerler, yağ içeriği hariç, öngörülen değerlerin %50’sinden daha azına karşılılık geldiği,
• Ticari enteral ürünlerde, protein değeri öngörülen değerden yaklaşık %20 daha fazla gözlenmiştir. Yağ ve enerji değerleri ise, reçetenin yaklaşık %100’üne karşılık gelirken, karbonhidrat %92 olarak tespit edilmiştir.

Kontaminasyon riskleri karşılaştırıldığında ise:

• Mezofilik ve koliform bakteri sayıları, ticari olmayan enteral ürünlerde anlamlı olarak daha yüksek olup, mikrobiyolojik standartlara en düşük uyumu göstermişlerdir. Numunelerin sadece %6’sı koliform bakteri standardına uygundur.
• Toz ticari enteral ürünlerin örnekleri, sıvı ticari enteral ürünle karşılaştırıldığında uygunluğu yetersizdir.
• Enerji içeriği ile numunelerin mezofilik sayıları arasında bir ilişki bulunamamış ve hastaların MUAC ve TST antropometrisi sonuçlarında anlamlı bir fark gözlemlenmemiştir.

Enteral Beslenmenin Maliyeti ve Ekonomiye olan Etkileri

Maliyetler

• Birleşik Devletler’de 1998 yılında yapılan bir çalışmada; beslenme, bakım hastanede yatış ücreti dahil olmak üzere, evde enteral beslenmenin maliyeti yaklaşık hasta başına yaklaşık 18.000 $ (dağılım 5.000 $ – 50.000 $) civarında olduğu bildirilmiştir. Bu maliyetin son yıllarda artması muhtemel olmakla birlikte, şu anda farklı sigorta teminatı ve uluslararası para iadesi göz önüne alındığında yapılan harcamaları geri almak genellikle zordur.
• 2015 yılında İspanya’da yapılan bir araştırmada; aylık yaklaşık 266 €/hasta/ay toplam maliyetini rapor etse de, raporlar yalnızca beslenme ürünlerinin ve idari malzemelerin maliyetini içermektedir.

HEN’in doğrudan maliyetleri yanında, tıbbi bakım ve ürünlerinin, bakım verenlerin maliyeti ve bunun dışında maddi olmayan, hastanın değiştirilmiş beden imgesi, prognoz endişesi ve beslenme borusundaki problemleri dikkate alınmalıdır.

• Hollanda’da yapılan bir çalışmada ise; hastalıklarla ilgili yetersiz beslenme yönetiminin ek maliyetler 2011 yılında 1,9 milyar € olarak rapor edilmiştir.

Ekonomiye Etkileri

İngiltere’de serobrovasküler hastalık grubunda evde ya da bakım evlerinde enteral beslenmenin maliyet etkinliğinin araştırıldığı çalışmada, tüple beslenme süresinin 2.8 yıl olduğu bulunmuştur.

Enteral olarak beslenmeyen hastaların maliyet ve beklenen yaşam süresi oranına bakıldığında hayatta kalma süresinin 6 hafta ile 3 aya kadar değiştiği, maliyetin ise 12,991 £ ile 14.006 £ arasında değiştiği saptanmıştır.

Evde enteral olarak beslenenlerde, maliyetin 10.351 £ ile 16.826 £ arasında değiştiği ve yaşam kalitesinin 2 katına çıkarılmak istenildiği durumlarda ise maliyetin 25.633 £’a kadar çıkacağı tespit edilmiştir.

Bakım evlerindeki maaliyetler, 10.303 £ ile 68.065 £ arasında değişmektedir. Sağlık çalışanları tarafından yapılan ev ziyaretlerinin sıklığı, sağlık bakım maliyetlerinde azalma (%3-5) ve ağızdan beslenmeye devam edenler için hasta sonuçları, duyarlılık analizinde çok az etkili olmuştur. Yaşam kalitesi ve hastanın lokasyonu maliyet/QALY üzerinde daha yüksek etkiye sahiptir.

Hastanede yapılan bakımın maliyeti ise 171.727 £’a kadar çıkmaktadır. Yaşam kalitesi ise diğer gruplar ile benzer özelliklerdedir. Hastaların yaşam kalitesinin maliyet ve beklenen yaşam süresi oranlarına olan etkisi göz önünde bulundurulmalıdır.

• Ülser/bası yaraları bulunan hastalarda 4 ayı aşkın süre boyunca standart kalori ve protein alımı ile yüksek kalori ve protein alımının araştırıldığı bir çalışmada, ülserlerin yoğunluğunun bu diyetlerle azaldığı bulunmuştur. Müdahale grubunda bası yaralarının oluşum süresinin 12-16 hafta boyunca uygulandığında 9.6’dan 16.2 güne kadar düşürdüğü ve enteral beslenmenin kullanılmasının maliyet tasarrufuna sebep olduğu kanıtlanmıştır.
• Enteral beslenme desteği verilen kliniklerde diyetisyenlerin cerrahi sonrası yoğun bakım ve onkoloji hastaları ile ilgilendiği 90 günden daha fazla tüpe bağımlı beslenen hastalarla yaptıkları çalışmada, maliyetler ve sonuçlar incelenmiştir. Beslenme tüplerinin birçok komplikasyona yol açtığı tespit edilmiştir. NCS, bu masrafların resmi olarak hasta başına 6.831.059 – 614.842.042 $ tasarrufa yol açtığını tespit etmiştir.
• PEG tüpü yerleştirilmiş hastalarda yapılan başka bir çalışmada, PEG tüpü yerleştirilmemiş olanlara göre yıllık 2,224 $ tutarında daha yüksek hastaneye yatış maliyetlerinin olduğu tespit edilmiştir. PEG yerleştirilmesi, yüksek yatış sıklığı, daha fazla hastaneye başvuru ile ilişkili bulunmuştur. PEG’li olan hastalarda hastanede yatış yılı içinde ölen, PEG olmayanlara kıyasla yatan hasta maliyetlerindeki fark 3,037 $’dan daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Çalışmada, PEG alan hastaların hastaneye yatış sıklıkları daha yüksek, hastanede yatış günleri ve yoğun bakım günlerinin daha uzun sürdüğü bildirilmiştir.
• Bilenderize ve ticari ürünlerin beslenme tüpü ile enteral olarak uygulandığı bir hasta grubunda yapılan çalışmada; ilk olarak 20 ay boyunca bilendirize diyetler beslenme tüpü ile, daha sonra 12 ay boyunca ticari ürünler uygulanmıştır. Sonuç olarak, ticari ürünler ile hastaneye yatış frekansları ve yoğun bakıma kabul sayılarında azalma olduğu, hastaneye başvuru sürelerinde 17 gün ve yoğun bakımda kalış sürelerinde ise 1.85 gün miktarında azalma olduğu tespit edilmiştir. Hastaneye başvuru miktarındaki bu azalmanın yıllık maliyetinin 764.065 $’dan 142.066 $’a kadar olduğu bildirilmiştir. Ayrıca ticari ürünler ile komplikasyonlarda anlamlı azalmalar tespit edilmiştir (pnömoni, solunum yetmezliği, üriner infeksiyon ve anemi).
• Başka bir çalışmada ise; pnömoninin %16.6 oranında, üriner infeksiyonların ise %11.1 oranında azaldığı tespit edilip, hastaneye başvuru sayılarında hasta başına 0.73 gün, hastanede yatış sürelerinin hasta başına 27 gün azaldığı hastane masraflarının kişi başı 3894 $ azaldığı tespit edilmiştir.

Bu derlemelerde ortak olarak, HEN tedavisi ile ilgili önemli noktalara işaret etmektedir. HEN tedavisi, özellikle bası ülseri olan hastalar gibi, uzun süre hayatta kalması beklenen bazı popülasyon gruplarında düşük maliyetlidir. Beslenme destek ekipleri tarafından yapılan ek denetlemeler, azalan komplikasyonlarla ve hasta başına yıllık 600 ila 4000 $ tutarında maliyet tasarrufuyla ilişkili bulunmuştur.

• Beslenme ile ilgili yapılan birçok çalışmada, genellikle yoğun bakımda parenteral beslenmenin kullanımı ya da multiple oral takviyelerinin kullanımı ele alınmış ve etkili olduğu yayınlanmıştır. NICE tarafından, 2016’da uzun dönem enteral beslenmenin ekonomiye etkilerinin araştırılması gerektiği belirtilmiştir.