Çölyak Hastalığı Nedir? Belirtileri Nelerdir? Beslenme Tedavisi Nasıldır?

Çölyak hastalığı olarak bilinen gluten enteropatisi, yani glutene duyarlı olma halinin temelinde, bozulan ince bağırsak duvarının iç yapısı yatmaktadır. Vücuda giren glutene karşı ince bağırsakların hasara uğrayarak, adeta çölleşen bir orman arazisinde düzleşerek, üzerindeki her şeyin kayıp gitmesine sebep olan bir besin erozyonu halidir. Kalıtımsal olan, ciddi bir otoimmun bozukluktur.

• 1999 yılında, çölyak tanısı almış hasta bireyler üzerinde yapılmış bir çalışmada; başka bir otoimmün bozukluk gelişme ihtimalinin daha fazla olduğu bulunmuştur.

Dünya çapında 100 kişiden 1’ini etkilediği tahmin edilmektedir. Henüz teşhis edilmemiş iki buçuk milyon Amerikalı’nın bulunduğu, uzun süreli sağlık komplikasyonları içinde risk taşıdıkları tahmin edilmektedir. Çölyak tanısında, birinci derece akrabaların (ebeveyn, çocuk, kardeş) taranması gerekir. Çölyak hastalığı bulunan ailelerin 1. dereceden akrabalarında hastalığın görülme oranı %10 olup, çölyak hastalığının büyük bireylerde görülmesi ‘Sprue’ olarak adlandırılır.

• Çocuk bireylerde hastalığın ilk belirtileri; anne sütü veya diğer sütlerle birlikte başlanan -büyük oranda 5 ila 6. aylarının içerisinde- ek besinlere geçilmesi ile bazı semptomlara rastlanması mümkündür. Ek besinler azar azar verildiğinde gözden kaçan bazı hasta çocuklar, ileride daha ağır seyreden bir tablo ile kliniğe gelebilmektedir. Tedavi sürecine gelene dek fark edilmedikleri için, eksik besin öğeleri sebebiyle bazı rahatsızlıkların oluşmasının tetiklenebildiği unutulmamalıdır.

Kolombiya Üniversitesi Tıp Merkezi’ndeki Çölyak Hastalığı Ofisi’ne göre; birkaç aydır açıklanamayan, inatçı bir hastalıktan muzdarip olan herkeste, çölyak hastalığı olası bir neden olarak düşünülmeli ve uygun şekilde taranmaları gerekmektedir.

Çölyak Mekanizması

Bitkisel besinlerde bulunan proteinler 2’ye ayrıldıklarında, glutelin ve prolamin olarak adlandırılırlar. Buğday, arpa, çavdar ve yulafa bakıldığında; prolamin ve glutelin oranları birbirlerine yakın eşitlikte olduğundan, bu iki protein su ile bir araya geldiklerinde, ekmek yapımında kabarmaya yardımcı olan ‘gluten kompleksi’ dediğimiz elastik yapıyı oluşturur.

Çölyak hastası olan kişilerde, vücuda giren: buğday, çavdar, arpa ve yulaf içeriklerinde bulunan protein türevleri -özellikle buğdayda bulunan ‘gliadin’- ve oranları dolayısıyla, sindirim esnasında ince bağırsağa geçiş yapan kimusla (midede sindirilmiş besinler) ortamın yapısını bozarlar. Sağlıklı bireylerde olması gerekenden tamamen farklı bir yapı olan, villuslar (fırça ucunu andıran girintili çıkıntılı yapı) dediğimiz, emilimi sağlayan yapıların özgün duruşunu kaybettirerek, düz bir zemin oluşmasına sebep olurlar.

Daha ayrıntılı açıklayacak olursak; ince bağırsak duvarına ulaşan kimustaki gluten kompleksinin toksik etki göstermesi nedeniyle, ortamdaki pankreatik enzimler işini yapamaz hale gelir. Toksik maddenin varlığı, yıkım ile taşıma sistemlerinde bozukluklar ve ardından bunlardan doğan hasarın artması nedeniyle, intestinal (bağırsak) savunma sistemindeki hücrelerin verdiği yanıtın artmasına sebep olur. Artan yanıtla, normalde düşük olan humoral antikorlar dediğimiz, savunma sistemi askerlerinin sayısında yükselme görülür. Bu da sindirimin kısır döngüye girerek, asla tamamlanamaması demektir.

Mısır, buğday, çavdar, arpa ve yulafı karşılaştırdığımızda; en düşük prolamin değerine sahip, gluten kompleksi oluşturmadan (prolamin-glutelin oranı eşitse oluşur), ince bağırsak mukozasına zarar vermeyecek olan ‘mısır’dır.

• Tanı için en sağlam yöntem, ince bağırsak biyopsisinden alınan örnek ile yapılır. Tedavide buğday, çavdar, arpa ve yulaf ürünlerini diyetten çıkardığımızda belirtiler düzelmeye başlar.

Çölyak Mıyım? Hassas Bir Sistemim Mi Var?

Çölyak hastalığı ile ilişkili 200’den fazla semptom olduğundan, net bir teşhis oldukça zordur. Çölyak hastalığı olan, hem yetişkin, hem de çocukların önemli bir yüzdesinde görülen belirtiler, minimal semptomlar değildir.

Çölyak hastalığı semptomları, genellikle glutenli ürün tüketiminden sonra hastalarda;

• karında şişkinlik,
• sertleşmiş kas yapısı,
• düşük kilo,
• boyda yaşa göre kısalık,
• çocuklarda büyüme geriliği (en sık olan bulgular arasında),
• gecikmiş ergenlik,
• demir eksikliği anemisi,
• kalsiyum ve D vitamini eksikliği ile oluşan kemik-eklem ağrıları,
• miktarı fazla ve sık aralıklarla kötü kokan gaita (diyare (ishal) başlangıçta aralıklıdır, fakat ilerleyen zamanda sürekli olmaya başlar),
• kabızlık,
• gaz oluşumu,
• laktoz intoleransı gelişmesi,
• çocuk bireylerde mutsuz bir görünüm ile ağlamaya meyillilik,
• iştahsızlık,
• mide ağrısı,
• kusma,
• asitli reflü ile göğüste yanma,
• çubuk parmaklılık,
• ileri dönemde hipoproteinemiye bağlı ödem,
• deri üzerinde hafif sıyrıklarla bile oluşan kanamalar,
• ağız bölgesinde tekrarlayan yaralar,
• lekeli-yarı saydam diş görüntüsü,
• periferik nöropati (ellerde ve ayaklarda hissizlik),
• infertilite,
• adet düzensizliği,
• 20 haftadan önce hamilelikte düşük,
• saç dökülmeleri,
• egzama,
• yorgunluk,
• sinirlilik,
• devamlı huzursuzluk hissiyatı,
• depresiflik,
• yağda eriyen vitaminlerin eksikliğine bağlı bulgular, sık karşılaşılan önemli semptomlardır.

Diğer Genel Semptomlar

Malnütrisyon (yetersiz beslenme) dediğimiz konu; besinler ile protein, yağ, vitamin gibi vücudun ihtiyaç duyduğu gıdalar yenmediği için veya yediği halde bağırsaklardan emilimini gerçekleştiremediği için, kişilerde ortaya çıkan bir durumdur. Çölyak hastası olup, tanı konulmamış ve vücuduna aldığı gluten yüzünden bağırsağında önceden olan bir hasar henüz tespit edilmediği için, emilim gerçekleşemez. Bu da malnütrisyonu çölyak hastalarında yaygın görülen bir semptom haline getirmiştir. Besin maddeleri emilerek vücuda alınamadığında ise; demir, kalsiyum ve D vitamini, en yaygın karşımıza çıkan vitamin-mineral eksikliklerini oluşturur. B12, bakır, folat, niasin, magnezyum, çinko ve riboflavin eksikliğine daha az rastlanır.

Hafızada durgunluk, düşüncelerde bulanıklık ve kısa süreli hafıza gecikmeleri, çölyak hastası bireylerde yetersiz beslenme ile ilişkilendirilmiştir.

• IgA genellikle, vücuttaki enfeksiyonlar ile savaşmak için üretilirken, eksik olması; çölyak hastalığı olanlarda (yetersiz beslenme sonucu) yetersiz üretimi ile doğrudan ilişkilendirilir.

Çölyak hastalığı olan yetişkin bireyler, genellikle sıkı glütensiz diyete uymada yaşadıkları bazı gecikme ve geçiştirmelerden dolayı beklenenden daha kısa boylu olurlar.

• Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan kişilerde, çölyak hastalığı tanısı almadığı halde semptomları taşıyan bireylerin, 6 ay süreyle glutensiz beslendiği diyet programından sonra semptomlarında belirgin bir düzelme olduğu tespit edilmiştir.

Bir sene boyunca glutensiz diyet yapanlarda, artan semptomları ile beraber anksiyete ve panik atak bozukluğu (aşırı stresli olma, huzursuzluk hali), çölyak hastalığı olan bireylerde birbiri ile ilişkili olarak bulunmuştur.

• Çölyak hastalığı olan kişilerde; depresyon ve duygu durum bozuklukları (sürekli mutsuzluk, kontrol edilemeyen olumsuz düşünceler, pervasız davranışlar, çok fazla veya yetersiz uyku, iştahsızlık veya aşırı yeme hali) yaygın olarak gözlenir. Bazıları glutensiz bir diyetle iyileşebilirken, bazılarıysa depresyonun artmasıyla öne çıkan semptomlara sahiptir.

Baş ağrısı veya migren, yaklaşık %30 oranında glutenin alınması ile tetiklenebilir. Çölyak hastalığı olan kişilerde yapılan çalışmalar; glutensiz bir diyetin, beyne kan akışını iyileştirdiğini, baş ağrısı ve migreni önemli ölçüde azaltabildiğini göstermektedir.

• Gluten ataksi (gluten alımından kaynaklı hareketlilik veya dengeyi kontrol edememe), beynin koordinasyonunu kontrol eden kısım olan beyinciğe zarar verir. B12 vitamini ile E vitamini eksikliğinden kaynaklanabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur.

Çölyak hastalığı olan kişilerde; lenfoma ve bağırsak kanseri riski, artan beyaz kan hücrelerinin kanseri veya bağırsaklarda kanser gibi riskleri, ancak gluten içermeyen katı bir diyet ile azaltılabileceğine dair kanıtlar vardır.

• Çölyak hastalığı ile ilişkili bir dizi karaciğer hastalığı mevcuttur. Bunlar; otoimmün hepatit, primer biliyer siroz, primer sklerozan kolanjit ve alkolsüz yağlı karaciğer hastalığıdır.

Dermatitis Herpetiformis (deride kaşıntıya sebep olan, içi sulu sıvı dolu kabarcık), çölyak hastası bireylerin %15-25 inde görülür. Genellikle egzama ile teshiş edilir ve tedavisinde sıkı glutensiz diyete başvurulur.

Gluten Hassasiyeti ile Buğday Hassasiyeti

Aslında çölyaklı olmadığı halde glutene duyarlılığı olan bireylerde; çölyak hastalığına sahip kişilerde olduğu gibi glutenin diyetlerinden çıkarılmasıyla, hastalığa sahip kişilerin glutensiz beslenmesinde görülen, benzer verilerin elde edildiği görülmüştür. Fakat bu, kişilerin çölyak hastası olduğu hakkında pozitif bir kanıt değeri sunmamaktadır.

İnce bağırsak duvarında hiçbir problem olmadığı bilinen bazı insanların tükettiği gıdalar, gluten içerenlerden oluştuğu zaman; çölyak hastalığı belirtilerine benzer (depresyon, karın ağrısı, şişkinlik, ishal, kabızlık, baş ağrısı, kemik ve/veya eklem ağrıları ile kronik yorgunluk, huzursuzluk vb. gibi) belirtiler ile karşılaşmak mümkündür.

• Şimdiye kadar ‘çölyak olmayan gluten hassasiyeti (NCGS)’ ve ‘çölyak olmayan buğday hassasiyeti (NCWS)’ olan kişilerin, sadece çölyak’a benzer semptomları yaşadıkları ve herhangi bir bağırsak hasarlarının olmadığı düşünülmüştür.

• Temmuz 2016’da, Kolombiya Üniversitesi Tıp Merkezi’nde bir araştırma ekibi tarafından; ‘çölyak olmayan buğday hassasiyeti (NCWS)’ bulunanlarda buğday tüketimi yaptırılarak, sistemik bir bağışıklık tepkisini ve ona eşlik eden bağırsak hücresi hasarını tetiklediğine dair doğrulayan bir çalışma yayınlanmıştır. Bu durumdan etkilenen popülasyonun, çölyak hastalığı olan bireylerin sayısına eşit ve hatta daha tanısı konulmamış büyük çoğunluğu oluşturduğu tahmin edilmektedir.

Araştırmada, çölyak hastalığında olduğu gibi, bağışıklık reaksiyonunu tetikleyen suçlunun gluten olduğu doğrulanamamıştır. Araştırma sonucuna göre, bu yeni durum; bazı belirsizlikler sebebiyle, şimdilik ‘çölyak olmayan buğday hassasiyeti’ olarak adlandırılmıştır. Mekanizmayı anlamak ve etkilenen hastalarda bağırsak bariyerini ve bununla ilişkili semptomları oluşturan sorumlu moleküler tetikleyicileri tanımlamak için henüz çok erken olduğundan, daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulduğu bildirilmiştir.

Çölyakta Beslenme Tedavisi

Günümüzde çölyak hastalığı için tek tedavi yöntemi; katı bir glutensiz diyet uygulamasına ömür boyu bağlılıktır. Glutensiz yaşayan insanlar, ekmek gibi içerisinde buğday, çavdar ve arpa içeren gıdalardan uzak durmalı, kesme tahtası veya tost makinesinde bulunan kırıntı gibi küçük miktarlarda gluten tüketilmesi halinde bile, yine ince bağırsak hasarının tetiklenebileceği unutulmamalıdır.

• Alternatif tarifler kullanılarak sosyal hayatta çözümler sunan işletme ve markalar hakkında daha çok destek ve bilinç geliştirilmelidir.

Glutene duyarlı olan bireylerin esas tedavisinde, diyetten çıkan gluten ile gelişen yanıt çok hızlı olacaktır. 24 saat gibi kısa bir sürede klinik bulgularda düzelme ve iştahta artma gözlenir. Çocuk bireylerde birkaç ayda kilo alımı ve boy uzaması görülerek yaşıtlarını yakalarlar. Tedavi sürecinin altıncı ayında ince bağırsak mukozası normale döner ve diyet yaşam boyu sürer.

Glutensiz diyetin çok katı olması, çok küçük miktarlarda gluten alımları ile ortaya çıkacak belirtiler ve devamında gelen etmenler çok büyük sorunlar oluşturacağından zorunlu bir haldir. Hastalık tanısı konduktan sonra, hasta ve ailesiyle iletişime geçilerek; bir doktor, diyetisyen ve psikolog eşliğinde, hastalık ve diyeti hakkında bilgi verilmeli, tedavi sürecine hemen başlanmalıdır.

İki yıl boyunca katı bir diyetle tedavi görenlerde diyet %80 başarılı olup, %5 oranında tam bir tedavi ile olumlu dönüş almak mümkündür. Diyete tekrar gluten ilave edildiğinde yeniden bir probleme neden olmuyorsa ‘geçici gluten hassasiyeti var’ denir. Ancak yine de tam bir tanı koyabilmek için, iki yıl katı uygulanan diyet programı sonrası alınacak biyopsi örneğinde, yapılacak inceleme ve sonucunda ince bağırsak mukozasında herhangi bir anormalliğin bulunmaması gerekir. Tam tanı konulup, kişinin çölyak olduğuna karar verilince, bu kişilerde tedavi diyeti ömür boyu uygulanacak bir ritüel olmuştur.

Çölyak çocuklarda diyet, çocuğun malnütrisyon durumu göz önüne alınarak; enerji, protein, yağ, vitamin ve minerallerden dengeli olması sağlanmalıdır. Besinler azar azar ve ishal sıklığına göre verilmeli, yağ tüketim sınırlaması olan çocuklarda kilo kaybını önlemek amacıyla; orta zincirli yağ asitleri (MCT) (bebeklerde mamalar yardımıyla, büyük çocuklarda ise MCT yağları şeklinde yemeklerine küçük miktarlarda katılarak) kullanılmalıdır.

Çölyak, çocuk bireylerin beslenmesinde besin tüketim durumu çok önemli olup, yakından takip edilmelidir. Büyük çocuklarda pişirme yöntemlerine dikkat edilmeli, sindirimi zor olan (lahanagiller, kuru baklagiller (nohut, fasulye, mercimek ve barbunya gibi), soğan, taze çekirdekli meyveler, kızartmalar, baharat katılmış yağlı etler ve yağ eklenmiş gıda içerikleri) bir süre tükettirilmemelidir. Bu besinlerin tüketilmeye başlanması, ince bağırsakta emilim düzeyinin düzelmesine bağlı olarak yavaş yavaş gerçekleşir. Genel bir düzelme tablosu yakalandıktan sonra, tüm besinler -glutensiz olmak şartıyla- diyete dahil edilerek tüketime geçilir.

Bazı geç tanı alan vakalarda besinlerdeki yağın zor sindirilmesi, laktoza karşı intolerans, asitli ve ekşi besinlere karşı isteksizlik ile bu besinleri aldıktan sonra oluşan ağrı ve acıdan dolayı yakınmalar açığa çıkabilir. Bu tür çocuk vakalarda belirtiler kaybolana kadar, laktoz ve yağı sınırlanmış, acı, ekşi ve baharatlı yiyeceklerden yoksun bırakılmış bir diyet sürecinin varlığı, çok daha iyi yanıt oluşmasına katkı sağlar.

Bebek çölyaklı bireylerde, laktozsuz ve gluten içermeyen mamalardan kullanılabilir ve ayına göre çocuğa ek besinleri verilerek diyeti diyetisyeni tarafından düzenlenmelidir.

Tedavi Edilmezse Çölyak

Çölyak hastalığı, bireylerin gıda tüketimleriyle ve/veya gluten içeren ilaçları kullanmaya başladıktan sonra herhangi bir yaş döneminde gelişebilir. Tanı konmadığı ve tedavi edilmediği takdirde çölyak hastalığı; uzun dönemde ek ciddi sağlık sorunlarına yol açarak, çeşitli nörolojik ve otoimmun bozuklukların oluşmasına ortam hazırlayacaktır. Örneğin: demir eksikliği anemisi, erken başlayan osteoporoz (kemik erimesi) veya osteopeni (kemik yumuşaması), Tip I diyabet, multipl skleroz (MS), dermatitis herpetiformis (kaşıntılı deri döküntüsü), infertilite, 20 haftanın altında düşük, laktoz intoleransı, vitamin ve mineral eksiklikleri ile merkezi ve periferik sinir sistemi bozuklukları, pankreas yetmezliği, bağırsak lenfomaları, kısa boy ve bağırsak kanserleri, diğer gastro intestinal kanserler, safra kesesi bozukluğu, ataksi, epileptik nöbetler, bunama, nöropati, miyopati, multifokal lökoensefalopati epilepsi, migren gibi nörolojik durumlar ve diğer otoimmün bozukluklar.

Çölyak Hastalığı İle Bir Arada Olabilecek Diğer Otoimun Sistem Bozukluklar ve Oranları;