Bariatrik Cerrahi ve Beslenme

Günümüzde Türkiye’de ve Dünya’da beslenme alışkanlıklarının değişmesi, fiziksel aktivite yetersizliği, hazır gıdaların tüketiminin artması ve buna bağlı olarak ortaya çıkan; obezite, insülin direnci, diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi gibi hastalıklar, insan sağlığını tehlikeye sokmaktadır. Diyet ve buna bağlı olarak uygulanan sağlıklı yeme alışkanlıkları, komorbid hastalarda yeterince başarılı olmayabilmektedir. Diyet tedavisi dışında uygulanan, bir diğer tedavi yöntemi ise bariatrik cerrahidir.

Bariatrik Cerrahi Nedir?

Morbid obez ve diyet tedavisinde etkin bir sonuç alınamamış, komplike hastalıklara sahip hastalarda, hastalıkları tedavi etmek ve hastaların yaşam kalitesini artırmak için uygulanan cerrahi girişimdir. Obezite prevelansında yükselme ve diğer tedavi olanaklarındaki yetersizlik sebebiyle, son 20 yıl içerisinde cerrahi tedavi önem kazanmıştır. Bariatrik cerrahi, obezitenin ve buna bağlı yandaş hastalıkların iyileştirilmesinde önemli bir tedavi şeklidir.

Bariatrik Cerrahi Her Hastaya Uygulanabilir mi?

Vücut kitle indeksi (VKİ) ≥ 40 kg/m² veya VKİ≥ 35 kg/m² olup; hipertansiyon, diyabet gibi yandaş hastalıkları olmanın yanısıra, kilo verme konusunda da başarısız olan, 18 yaş üstü hastalar bariatrik cerrahi için aday olabilmektedir.

• Kardiyopulmoner açıdan risk taşıyan, alkol veya madde bağımlılığı olan, obeziteye bağlı endokrin hastalıklar başta olmak üzere, diğer hastalıkları olan ve kontrol edilemeyen ciddi psikiyatrik hastalar ise bariatrik cerrahi uygulamaları dışında kalır.

Bariatrik Cerrahide Ekip Çalışması

Bariatrik cerrahi adayları, obezite cerrahi ekibi tarafından değerlendirilmelidir. Ekipte; obezite cerrahı, endokrin uzmanı, uzman psikolog ve diyetisyen bulunmalıdır. Bu ekibei kardiyoloji ve göğüs hastalıkları uzmanlarının da dahil edilmesi yararlıdır.

Diyetisyen; cerrahi öncesi ve sonrası beslenme öyküsünün alınması, beslenme alışkanlıkları ve davranışlarının değerlendirilmesi, antropometrik ölçümler (yaş, ağırlık, boy, cinsiyet, VKİ, bel çevresi), saç, tırnak, deri değerlendirilmesi, laboratuvar bulguları, psikiyatrik öykü, fiziksel aktivite, psikososyal durumuna göre hastanın değerlendirilmesinde önemli bir yere sahiptir.

Cerrahi Operasyon Öncesi Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi

• Yeterli sıvı alımı,
• Katı ve sıvı besinlerin belirli aşamalarda verildiği ve glisemik indeksi düşük 5-6 öğünden oluşan beslenme programları,
• Hastada kilo kaybını sağlayacak diyetler değerlendirilmelidir.

Bariatrik Cerrahi Tedavi Seçenekleri

Cerrahi tedaviler etki mekanizmalarına göre; hacim kısıtlayıcı, malabsorptif (emilimi bozan) ve her iki işlevi de  gösterebilen ameliyatlar olmak üzere 3 grupta incelenir.

Hacim Kısıtlayıcı Cerrahi Girişimler

• Laparoskopik Sleeve Gastrektomi (LSG)
• Laparoskopik Ayarlanabilir Gastrik Bant (LABG)

Malabsorptif Cerrahi Girişimler

• Biliopankreatik diversiyon-duedonal switch(BPD-DS)

Her İki İşlevi Yerine Getiren Cerrahi Girişimler

• Roux- en -Y Gastrik By-pass

Laparoskopik Sleeve Gastrektomi (LSG: Tüp Mide)

Mide hacmini azaltmak amacıyla, midenin %75‘i çıkarılan cerrahi girişimdir. Geriye kalan kısım tüp şeklinde olup, yaklaşık 100 ml’lik bir hacme sahiptir. Midenin çıkarılmış kısmından salgılanan, bir açlık hormonu olan ghrelinin azalması, cerrahi sonrası dönemde açlık hissinin azalmasında etkili olur. Midenin %70-80’lik kısmının çıkarılması ile vitamin ve mineral yetersizlikleri görülebilir.

• Tekrar kilo alımı LSG’de sık görülür ve cerrahi girişimden sonraki 2. yılda ortalama kilo kaybı %66’dır.

Laparoskopik Ayarlanabilir Gastrik Bant (LAGB)

Bu yöntemle komorbiditelerdeki (DM gibi yandaş hastalıklar) kilo kaybına bağlı olur. Komplikasyonları fazla, hasta uyumu düşük, geri dönüşü mümkündür. Fakat, fizyolojik olmayan bir yöntemdir. Emilimi bozan (malabsorptif) etki olmadığı için, diğer girişimlere kıyasla mikrobesin öğesi gereksinimi daha azdır.

• 3-6 yıl içerisindeki ağırlık kaybı ortalama %45-72 kadardır.

Biliopankreatik Diversiyon ve Duedonal Switch (BPD ve DS)

Etkili ve emilim kısıtlayıcı bir cerrahi işlemdir. By-pass yapılan duodenum uzunluğuna bağlı olarak beslenme problemleri görülebilir. Midenin son kısmı ile birlikte pilor kası da çıkarıldığı için dumping sendromu görülebilir. Bu cerrahi girişimlerde; %25 protein, %72 yağ malabsorbsiyonları ve protein enerji malnütrisyonu görülebilir. Görülebilecek komplikasyonlar daha fazla olup, ölüm oranı yüksektir. Yağ malabsorbsiyonuna bağlı olarak; A, D, E, K vitaminleri ve Zn emilimi azalırken, malabsorbsiyon nedeniyle uzun dönemde; demir, kalsiyum, folat, B12 vitamin eksiklikleri bu tip hastalarda olası tablodur.

• BPD ve DS; kilo kaybı ve tip 2 DM’nin iyileşmesinde en güçlü cerrahi girişimlerdir.

Roux -en-y Gastrik By-pass- (RYGB)

Daha çok kısıtlayıcı, kısmen emilim bozucu cerrahi girişimlerdir. Midede yaklaşık %5’lik bir bölüm oluşturulur. Bu bölüme az miktarda besin gitse dahi, doyma merkezine sinyal gönderilir ve tokluk hissinin oluşmasını sağlar.

Mide boşluğundan ince bağırsağa geçen besinler; kolesistokinin, peptid yy, GLP-1 gibi vücuda alınan ve emilen glukozun kullanımına olumlu etkisi olan ve erken tokluk hissini sağlayan hormonların salgılanmasını sağlar. Obezite sebebiyle artan ve insülin direncine yol açan rezistin normal seviyelere iner. İnsülin direncinin azalmasına bağlı olarak kilo verme hızı artar. İnce bağırsak by-pass’ı sonucunda; demir, kalsiyum, tiamin, B12 ve folat emilimi azalır.

• Cerrahi girişimden sonraki 3-6 yılda %53-77 kilo kaybı gözlenir.

Pre-Operatif* Dönemde Beslenme

Cerrahi girişim öncesi; komplikasyonları azaltmada etkili ve kısa bir süre için düşük enerjili diyetler uygulanır.

• Bir araştırmada; pre-operatif dönemde uygulanan sıvı diyetin, post-operatif dönemde kilo kayıplarında etkili olduğu saptanmıştır.

Post-Operatif* Dönemde Beslenme

Bu dönemde beslenmenin düzenlenmesinde amaç; doku iyileşmesinin sağlanması ve kas dokusu kaybının en düşük düzeyde olmasının sağlanması için, yeterli enerji ve besin öğesi miktarlarının karşılanmasıdır.

• Tüketilecek besinler; erken doygunluk sağlayan, reflü ve dumping sendromunu azaltacak, kaybedilen ağırlığın geri alınmasını önleyecek şekilde seçilmelidir.

Post-Operatif Dönemde Beslenme Takibi

• Antropometrik ölçümler (yaş, ağırlık, BKİ, fazla beden ağırlığı yüzdesi, BİA (yağ ve kas değerleri)),
• Psikolojik durumu,
• Biyokimya bulguları (1., 3., 6. ve 12. aylarda),
• Fiziksel aktivite türü,hızı ,süresi,sıklığı değerlendirilmelidir.

Dikkat!

Cerrahi sonrası; hastalara kaybedilen ağırlığın geri alınabileceği konusunda bilgi verilmeli ve sağlıklı beslenme alışkanlıklarının kazandırılmalı (yemek pişirme teknikleri, besin hazırlama yöntemleri (süzme, ezme, blenderize); besin tüketim kaydı tutması, yeterli sıvı tüketimi, öğün planlaması ve sıklığının düzenlenmesi ile ek vitamin, mineral, protein kullanımı beslenme eğitimi konuları arasında yer almalıdır. Bazı durumlarda cerrahi operasyon geçirmiş hastalarda gebeliğin önlenmesi, alınan önlemler arasındadır.

Operasyon Sonrası Görülebilecek Şikayetler

• Dumping Sendromu
• Konstipasyon
• Diyare/Steatore
• Mide Bulantısı ve Kusma
• Anoreksiya
• Reaktif Hipoglisemi
• Gaz ve Bağırsak Sesleri
• Laktoz İntoleransı

Bu dönemde beslenme 4 aşamada gerçekleştirilir.

1. Aşama – Berrak Sıvı Diyet (Clear Diyet):
Post-operatif 1.gün, 15 dk. aralıklarla 30 ml besin verilir. 24-48 saat süre içerisinde; şeker, kafein, karbonat içermeyen kalorisi olmayan sıvılar, su, toz protein destekleri, taze sıkılmış ve hiç şeker içermeyen (%100) duru meyve suları, tanesiz ve şeker içermeyen komposto suları ile yağsız et suyu, verilebilecek besinler arasındadır. Bu diyette amaç; bağısak hareketlerinin başlamasıdır. Diyet; sıvı, elektrolit ve az miktar enerji sağlar. Sindirime gerek duymayan, vücut ısısına yakın sıvılar verilmelidir.

2. Aşama – Sıvı Diyet:
Post-operatif 3. gün, 60-90 dk. aralıklarla 120 ml besin, 10-14 gün süre ile verilir. Bu süreçte sindirimi kolay karbonhidrat ve protein kaynaklarının tüketimi ile; GİS’te sorun yaratmayacak, vücut ısısına yakın, berrak sıvılarla tam sıvılarının kombinesi sağlanacak şekilde besin seçimi yapılır. Bu diyet, berrak diyete göre daha kıvamlı ve gastrik rezidü miktarı daha yüksek besinleri içerir. Enteral ürünler, modüler proteinler, yağsız süt, yoğurt, laktozsuz süt, ayran, çiğnenebilir multivitamin tabletler ve çiğnenebilir/sıvı D vitaminli kalsiyum sitrat kullanılabilir.

3. Aşama – 1. Hafta, Püre Diyet:
Post-operatif 3-4. haftalarda, 60-90 dk. aralıklarla 120 ml besin, 1 hafta uygulanır. Besinler sıvı ya da yarı akışkan olarak hazırlanır. Besinler vücut ısısına yakın olmalı, yemek sırasında sıvı tüketimi olmamalı, yemek sonrası sıvı tüketimi için 30 dk. beklenilmeli, küçük porsiyonlu tabaklar kullanılmalıdır. Yumurta (omlet şeklinde), kırmızı et (kıyma), süzme peynir, tavuk, balık buğulama tüketilebilir. Gaz ve distansiyona sebep olabilecek sebzelerden kaçınılmalıdır.

3. Aşama – 2. Hafta, Püre Diyet:
Post-operatif 4-5. haftalarda, 60-90 dk. aralıklarla 120 ml besin, 1 hafta süreyle verilir. Besinler sıvı ya da yarı akışkan olarak hazırlanır. Bu aşamada maximum hidrasyonun sağlanması önemlidir. Proteinli besinlerin yanında, iyi pişirilmiş yumuşak sebzeler ve yumuşak soyulmuş meyveler tüketilebilir.

3. Aşama – 3.Hafta, Püre Diyet:
Post-operatif 5-6.haftalarda, 60-90 dk. aralıklarla 120 ml besin, 1 hafta süreyle verilir. Besinler sıvı ya da yarı akışkan olarak hazırlanır. Her öğünde taze sebze ve meyve tüketimi ve protein alımına devam edilmeli, günlük yaklaşık 60 gr protein alınmalıdır. Hamur işlerinden kaçınılmalı, küçük porsiyonlu salatalar tolere edilebiliyorsa tüketilebilir.

4. Aşama – Devam Programı:
Post-operatif 6-7.haftalarda, 60-90 dk. aralıklarla 120 ml besin, 1 hafta süreyle verilir. Enerji ihtiyacı; boy, ağırlık ve yaşa göre hesaplanır. Protein gereksinim kadar alınmalıdır. Son aşamada sağlıklı beslenmeyi teşvik etmek en önemli adım olup, tolerasyonu zor olan besinlere dikkatle başlanmalı, gerekirse blenderize edilerek tüketilmelidir. Katı ve sıvı besin tüketimi bir arada olmamalıdır. Sıvı tüketimi yemeklerle birlikte olmamalı, yemeklerden 30 dk önce veya sonra alınmalıdır. Porsiyon kontrolü sağlanmalı, püre diyetin yanında tam buğday, çavdar, yulaf unları, kepekli tahıllar tüketilebilir. Diyete bağlı olarak uzun ve kısa dönemli komplikasyonlar görülebilir.

Uzun Dönemli Komplikasyonlar:

• Makrobesin öğesi yetersizlikleri (PEM, yağ malabsorbsiyonları)
• Mikrobesin öğesi yetersizlikleri(demir, kalsiyum mineralleri ve A, D, E, K, B12 vitamin yetersizlikleri)

Kısa Dönemli Komplikasyonlar:

• Dehidratasyon
• Bulantı-Kusma
• Dumping Sendromu
• Yiyecek İntoleransı

SG ve LAGB’lı hastalarda; yetersiz protein alımı ve proteinden zengin besinlere intolerans geliştirmesi sebebiyle, protein eksiklikleri görülebilir. Ciddi düzeydeki PEM olgularında, enteral-parenteral beslenmeye geçilebilir. Protein gereksinmesi günlük ortalama 70 g veya 1-1.5 gr/kg/İVA* şeklinde hesaplanır.

BPD’den sonra protein emilimi %25 azalırken, BPD ve DS’de %30 daha fazla (90 g/gün) protein alımı sağlanmalıdır. Karbonhidrat 130 gr altında verilmemeli ve lifli karbonhidratlar tüketilmelidir. Kardiyovasküler risklerden korunmak için; esansiyel yağ alımı artırılmalı, doymuş yağ asitlerinden kaçınılmalıdır. Multivitamin preparat alımı; çiğnenebilir ya da sıvı formlarda, tolerasyona göre tablet veya kapsül formuna geçilmelidir.

Bariatrik Cerrahinin Metabolik Komplikasyonları

• Asit-Baz Dengesizliği
• Aşırı Bakteri Çoğalması
• Yağda Eriyen Vitamin Eksikliği
• Folik Asit Eksikliği

• Bariatrik cerrahi sonrası oral alım yetersizse veya oral alıma 7-14 gün içinde başlamasına engel olacak bir komplikasyon gelişmişse, beslenme destek tedavisine en kısa sürede başlanmalıdır.